{"id":9328,"date":"2023-10-24T17:06:22","date_gmt":"2023-10-24T15:06:22","guid":{"rendered":"https:\/\/diario.m-achermann.com\/aerztlicher-bericht\/"},"modified":"2026-04-02T10:46:21","modified_gmt":"2026-04-02T08:46:21","slug":"aerztlicher-bericht","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/diario.m-achermann.com\/de\/aerztlicher-bericht\/","title":{"rendered":"\u00c4rztlicher Bericht"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"has-nv-c-2-color has-text-color\"><strong>Hinweis: Der Bericht wurde vom Unterzeichner bewusst anonymisiert, indem die Namen der \u00c4rzte entfernt wurden<\/strong><\/p>\n\n<p>Lugano, <strong>02. April 2021<\/strong>\/sc<\/p>\n\n<p><strong>INTERNER VERLEGUNGSBERICHT<\/strong><\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-table is-style-stripes\"><table><tbody><tr><td><strong>Achermann Mirko, Via Contrada San Marco 31a, Agno \u2013 05.04.1967<\/strong><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n<p>Sehr geehrter Kollege,<br\/>hiermit informieren wir Sie \u00fcber den oben genannten Patienten, der vom 31.01.2021 bis zum 25.03.2021 auf unserer Intensivstation station\u00e4r behandelt wurde.<\/p>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Diagnose:<\/h2>\n\n<ol style=\"list-style-type:1\" class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Schweres ARDS bei beidseitiger SARS-CoV-2-Pneumonie, Variante N501Y (Erstdiagnose 07.01.2021):<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Veno-ven\u00f6se extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) vom 31.01.2021 bis 18.02.2021; Zyklen der Bauchlagerung vom 20.02.2021 bis 22.02.2021;<\/li>\n\n\n\n<li>Thorax-CT (Clinica Moncucco, 23.01.2021): diffuse beidseitige Infiltration, progredient im Vergleich zur Untersuchung vom 13.01.2021, keine Anzeichen f\u00fcr Lungenembolien.<\/li>\n\n\n\n<li>Nativ-CT des Thorax (08.02.2021): Auftreten von Parenchymkonsolidierungen mit bronchiektatischen Ver\u00e4nderungen in den Unterlappen, Verdacht auf SOP (schwere organisierende Pneumonie). Im verbleibenden Parenchym zeigt sich eine geringere Intensit\u00e4t der Milchglasver\u00e4nderungen im Vergleich zu den vorangegangenen Kontrollen vom 23.01.2021. <br\/><br\/><img decoding=\"async\" width=\"900\" height=\"746\" class=\"wp-image-814\" style=\"width: 900px;\" src=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201.jpg\" alt=\"\" srcset=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201.jpg 2150w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201-300x249.jpg 300w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201-1024x849.jpg 1024w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201-768x637.jpg 768w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201-1536x1273.jpg 1536w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201-2048x1697.jpg 2048w\" sizes=\"(max-width: 900px) 100vw, 900px\" \/><br\/><em>R\u00f6ntgenaufnahme vom 01.02.2021 um 00:14:56 Uhr bei meiner Aufnahme auf der Intensivstation des Cardiocentro Ticino<\/em><\/li>\n\n\n\n<li>Nativ-CT des Thorax (18.02.2021): auf Parenchymebene gr\u00f6\u00dfere Milchglasareale und Zunahme beidseitiger Konsolidierungszonen in den hinteren Segmenten der Ober- und Unterlappen. Aspirationsph\u00e4nomene \u00fcber die Tracheostomie. <br\/><br\/><img decoding=\"async\" width=\"900\" height=\"513\" class=\"wp-image-820\" style=\"width: 900px;\" src=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-scaled.jpg\" alt=\"\" srcset=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-scaled.jpg 2560w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-300x171.jpg 300w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-1024x584.jpg 1024w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-768x438.jpg 768w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-1536x875.jpg 1536w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-2048x1167.jpg 2048w\" sizes=\"(max-width: 900px) 100vw, 900px\" \/><br\/><br\/><img decoding=\"async\" width=\"900\" height=\"573\" class=\"wp-image-822\" style=\"width: 900px;\" src=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-scaled.jpg\" alt=\"\" srcset=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-scaled.jpg 2560w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-300x191.jpg 300w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-1024x652.jpg 1024w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-768x489.jpg 768w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-1536x978.jpg 1536w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-2048x1305.jpg 2048w\" sizes=\"(max-width: 900px) 100vw, 900px\" \/><br\/><br\/><img decoding=\"async\" width=\"900\" height=\"571\" class=\"wp-image-823\" style=\"width: 900px;\" src=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-scaled.jpg\" alt=\"\" srcset=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-scaled.jpg 2560w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-300x190.jpg 300w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-1024x650.jpg 1024w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-768x488.jpg 768w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-1536x975.jpg 1536w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-2048x1300.jpg 2048w\" sizes=\"(max-width: 900px) 100vw, 900px\" \/><\/li>\n\n\n\n<li>Thorax-Abdomen-CT (01.03.2021): Verbesserung des Lungenbildes im Vergleich zur Voruntersuchung, wobei kleine beidseitige Infiltrate in der Peripherie bestehen bleiben. Diffuse ver\u00e4nderte D\u00e4mpfung des Lungenparenchvms, wahrscheinlich im Sinne einer Erkrankung der kleinen Atemwege. <\/li>\n\n\n\n<li>Nativ-CT des Thorax (15.03.2021): Befund unver\u00e4ndert im Vergleich zur Voruntersuchung vom (01.03.2021) mit persistierenden kleinen peripheren Infiltraten beidseits. Diffuse ver\u00e4nderte Parenchymd\u00e4mpfung, wahrscheinlich im Sinne einer Erkrankung der kleinen Atemwege. <\/li>\n\n\n\n<li>SARS-CoV-2<\/li>\n\n\n\n<li>PCR-Nasen-Rachen-Abstrich (01.02.2021): positiv; Serum-IgM negativ \/ Serum-IgG positiv (10.02.2021); Mutation N501Y (01.02.2021): positiv<\/li>\n\n\n\n<li>PCR aus BAL (09.02., 11.02.2021): negativ<\/li>\n\n\n\n<li>Stuhl-PCR (14.02.2021): negativ<\/li>\n\n\n\n<li>Actemra am 16.01.2021 (Clinica Moncucco)<\/li>\n\n\n\n<li>Dexamethason 6 mg vom 22.01. bis 31.01.2021 (Clinica Moncucco)<\/li>\n\n\n\n<li>Solu-Medrol 80 mg ab dem 31.01.2021, schrittweise ausgeschlichen bis zum 23.02.2021; Immunmodulation mit Spironolacton und Azithromycin vom 09.02.2021 bis 19.02.2021<\/li>\n\n\n\n<li>Boost-Corticotherapie mit Solu-Medrol 1 g\/Tag (24.\u201326.02.2021), 500 mg\/Tag (27.02.\u201301.03.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Solu-Medrol 50 mg\/Tag (ab 02.03.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Transthorakale Echokardiographie (10.03.2021): Gr\u00f6\u00dfe des linken Ventrikels im Normbereich. Globale systolische Funktion erhalten (EF 55\u201360 %). Linker Vorhof normal gro\u00df. Trikuspide Aortenklappe, normal funktionierend. Minimale Mitralinsuffizienz. Rechter Ventrikel normal gro\u00df und normal beweglich. Vena cava inferior nicht erweitert, normal kollabierend. Aortenbulbus (38 mm) und proximale Aorta ascendente (35 mm) normal gro\u00df. Kein Perikarderguss.        <\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li>M<strong>ultifaktorielle globale respiratorische Insuffizienz im Rahmen von Ad1, ventilatorassoziierte Pneumonie und Intensivstation-Myopathie:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Anlage einer perkutanen Tracheostomie am 11.02.2021<\/li>\n\n\n\n<li>Revision der Tracheostomie am 12.02. und 13.02.2021; Bronchoskopie am 13.02.2021 und 16.02.2021<\/li>\n\n\n\n<li>Invasive Beatmung vom 31.01.2021 bis 23.03.2021<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Bakteri\u00e4mie durch Klebsiella pneumoniae bei ventilatorassoziierter Pneumonie (VAP):<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Antibiotische Therapie: Piperacillin-Tazobactam vom 23.01. bis 31.01. (Clinica Moncucco); Meropenem vom 01.02. bis 10.02.2021, Ceftriaxon vom 10.02. bis 14.02. 2021.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) durch Enterococcus faecalis (bronchoalveol\u00e4re Lavage (11.02.2021):<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Cefepim vom 15.02. bis 20.02.2021.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Bakteri\u00e4mie durch Enterococcus faecium unklarer Herkunft:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Vancomycin vom 15.02. bis 22.02.2021; Linezolid vom 23.02. bis 04.03.2021.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Fieberzustand unklarer Genese (FUO) DD: Schwere organisierende Pneumonie, medikamenteninduziert (Antihistaminika, Neuroleptika), Reaktivierung der CML unwahrscheinlich, Rebound nach Reduktion der Steroidtherapie<\/strong><\/li>\n\n\n\n<li><strong>Erworbene Immunsuppression unter hochdosierter Steroidtherapie:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Prophylaktische Therapie mit Meropenem vom 20.02. bis 02.03., Therapie mit Co-Trimoxazol 3x\/Woche ab dem 01.03.2021.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Koagulopathie multifaktorieller Genese mit An\u00e4mie und Thrombozytopenie:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Mechanische h\u00e4molytische Komponente unter ECMO oder Verbrauchskoagulopathie bei Blutungen, beginnende DIC<\/li>\n\n\n\n<li>Thrombozyten-Nadir bei 70 G\/l am 13.02.2020<\/li>\n\n\n\n<li>Gabe von 20 Erythrozytenkonzentraten, 3 Thrombozytenkonzentraten, 4 Einheiten gefrorenem Frischplasma<\/li>\n\n\n\n<li>Sch\u00e4del-CT (18.02.2021): keine h\u00e4morrhagischen L\u00e4sionen oder densitometrischen Ver\u00e4nderungen erkennbar. Blutung aus der Tracheostomie, die eine chirurgische Revision erforderte (12.02. und 13.02.2021)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Schwere Intensivstation-Myopathie mit beginnender neuropathischer Komponente:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Beg\u00fcnstigt durch hochdosierte Steroidtherapie<\/li>\n\n\n\n<li>Elektroneuromyographie (11.03.2021): axonale Degeneration des Nervus peroneus beidseits ohne weitere Anzeichen von Neuropathien<\/li>\n\n\n\n<li>Gleichzeitige schwere Protein-Energie-Malnutrition (NRS 7).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Hyperkinetisches Intensivstation-Delir<br\/><\/strong><\/li>\n\n\n\n<li><strong>Generalisierter Myoklonus mit Sakkaden\/Augenflattern DD: Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Verdacht auf Post-COVID-Myoklonus<\/li>\n\n\n\n<li>Neurologischer Status (Dr. Galati, 23.03.2021): wach, kooperativ, hypotone Sprache. Augenmotorik mit intrusiven Sakkaden. Diffuser Myoklonus, \u00fcberwiegend Aktionsmyoklonus, gemischt positiv und negativ an Gesicht, Rumpf und Extremit\u00e4ten (vorwiegend linke obere Extremit\u00e4t). Keine Defizite der Gesichtsmuskulatur. Kopfbeugung erhalten. Hebt beidseits die Schultern (M5-), Schulterabduktion beidseits M4-, rechtsbetonte Iposthenie. Diffus M3 an der rechten Extremit\u00e4t; an der linken Extremit\u00e4t diffus M4-. An den unteren Extremit\u00e4ten H\u00fcftbeugung und Beinstreckung beidseits M4; Plegie der Dorsalflexion des linken Fu\u00dfes; Plantarflexion der F\u00fc\u00dfe beidseits M4. Finger-Nase-Versuch links mit telekinetischem Tremor m\u00f6glich. Rechts nicht beurteilbar und Knie-Hacken-Versuch aufgrund der Parese nicht beurteilbar. PSR\/ASR: Trizepssehnenreflex rechts ausl\u00f6sbar; andere Reflexe erloschen. Pyramidenbahnzeichen: beidseitige Flexion.          <\/li>\n\n\n\n<li>Sch\u00e4del-MRT mit Kontrastmittel (24.03.2021): Befunde im Normbereich. Klinische Besserung unter Therapie mit Keppra.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Schwere gemischte Dysphagie, beg\u00fcnstigt durch Intensivstation-Myopathie:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Logop\u00e4disches Konsil (15.03.2021): vollst\u00e4ndige Dysphagie f\u00fcr feste und fl\u00fcssige Stoffe, Hustenanf\u00e4lle mit Austritt von paratrachealem Sekret<\/li>\n\n\n\n<li>Logop\u00e4disches Konsil (16.03.2021): Schluckakt weiterhin ineffektiv, Vorhandensein von Hustenanf\u00e4llen mit paratrachealem Sekretfluss<\/li>\n\n\n\n<li>Logop\u00e4disches Konsil (18.03.2021): Besserung des Schluckaktes, gelegentliche Hustenanf\u00e4lle bei Wassergabe<\/li>\n\n\n\n<li>Logop\u00e4disches Konsil (22.03.2021): bei Schluckversuchen mit festen und fl\u00fcssigen Stoffen keine Dysphagie mehr. Umstellung auf passierte Dysphagie-Kost mit nicht angedickten Fl\u00fcssigkeiten und zerkleinerten Medikamenten. <\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Chronische myeloische Leuk\u00e4mie in der chronischen Phase:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Diagnose 28.09.2020<\/li>\n\n\n\n<li>Peripherer Blutausstrich (23.09.): Ausgepr\u00e4gte Neutrophilie, zahlreiche myeloische Vorstufen bis hin zu seltenen zirkulierenden Blasten beobachtet. Basophilie und Eosinophilie <\/li>\n\n\n\n<li>Knochenmarkaspirat (28.09.2020): Mark mit erh\u00f6hter Zellularit\u00e4t, gekennzeichnet durch eine Hyperplasie der myeloischen Reihe, assoziierte Eosinophilie und Basophilie, ohne Blasten\u00fcberschuss (2,8 % der Gesamtzellularit\u00e4t). Immunph\u00e4notyp: CD34+-Elemente entsprechen 0,6 % der Gesamtzahl<\/li>\n\n\n\n<li>Beckenkammbiopsie (28.09.2020): histologischer Befund vereinbar mit myeloproliferativer Neoplasie vom Typ chronische myeloische Leuk\u00e4mie; Anteil der CD34+-Blasten unter 5 % der Zellularit\u00e4t<\/li>\n\n\n\n<li>Zytogenetik: 46, XY, t(9;22)(q34;q11.2)[23]<\/li>\n\n\n\n<li>Molekularbiologie: BCR\/ABL1-Fusionsgen b3a2 (p210) vorhanden<\/li>\n\n\n\n<li>Abdomensonographie: Leber mit homogener Echostruktur, normal in Gr\u00f6\u00dfe, Grenzen und R\u00e4ndern. Milz vergr\u00f6\u00dfert (15,5 cm). Risiko-Scores: Sokal niedrig (0,7), Hasford niedrig (728,54), EUTOS niedriges Risiko (46). <\/li>\n\n\n\n<li>Laufende h\u00e4matologische Therapie: Imatinib 400 mg 1x\/Tag seit 03.10.2020. Unterbrochen vom 31.01.2021 bis 12.03.2021 auf h\u00e4matologische Indikation. Wiederaufnahme am 12.03.2021  <\/li>\n\n\n\n<li>Peripherer Blutausstrich (03.03.2021): An\u00e4mie mit Retikulozytose, vereinzelte Dakryozyten beobachtet, Neutrophilie mit seltenen myeloischen Vorstufen bis hin zu einem isolierten Blasten<\/li>\n\n\n\n<li>Peripherer Blutausstrich (15.03.2021): neutrophile Leukozytose, Neutrophile mit toxischen Zeichen, myeloische Vorstufen bis hin zu einem isolierten zirkulierenden Blasten beobachtet. Befund im Rahmen der bekannten CML und eines reaktiven Zustands einzuordnen. <\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Nebendiagnosen:<\/h2>\n\n<ol style=\"list-style-type:1\" class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Allergisches Asthma<br\/><\/strong><\/li>\n\n\n\n<li><strong>Beidseitiges Thoracic-Outlet-Syndrom:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Neurologische Symptomatik behandelt mit Resektion der ersten rechten Rippe \u00fcber einen supraklavikul\u00e4ren Zugang mit Neurolyse des Plexus brachialis (18.01.2018)<br\/><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Lumbosakrales Wurzelsyndrom L5 links:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Zustand nach periradikul\u00e4rer Infiltration L5 links (10.02.2020)<\/li>\n\n\n\n<li>Zustand nach Stabilisierung L5-S1 (Dr. med. Liverani, 2000)<\/li>\n\n\n\n<li>Zustand nach Stabilisierung L4-L5 bei Radikulopathie L5-S1 links, Entfernung des Osteosynthesematerials L5-S1, au\u00dfer einer Schraube in S1 links (2009)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Sigmoidektomie wegen Divertikulitis (2005)<br\/><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Komplikationen:<\/h2>\n\n<p>Blutung aus der perkutanen Tracheostomie mit chirurgischer Revision am 12.02. und 13.02.2021. <\/p>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Kardiovaskul\u00e4re Risikofaktoren:<\/h2>\n\n<p>keine.<\/p>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Anamnese:<\/h2>\n\n<p>53-j\u00e4hriger Patient, bekannt f\u00fcr die genannten Diagnosen. <br\/>In onkoh\u00e4matologischer Behandlung wegen einer k\u00fcrzlich diagnostizierten chronischen myeloischen Leuk\u00e4mie. <br\/>Am 07.01.2021 wurde mittels Nasenabstrich eine SARS-CoV-2-Infektion diagnostiziert, zun\u00e4chst ohne Symptome. <br\/>In den folgenden Tagen trat eine zunehmende Dyspnoe auf, die ab dem 12.01.2021 eine Hospitalisierung in der Clinica Moncucco in Lugano erforderlich machte. <br\/>Der Patient befindet sich seit dem 12.01. in station\u00e4rer Behandlung auf der Intensivstation. 2021 bis zum 19.01.2021 und erh\u00e4lt Zyklen nicht-invasiver Beatmung (NIV) sowie eine Einzeldosis Tocilizumab am 16.01.2021. <br\/>Zun\u00e4chst auf die Innere Medizin verlegt, erfolgte die R\u00fcckverlegung auf die Intensivstation wegen einer respiratorischen Insuffizienz, die eine orotracheale Intubation vom 22.01. bis 29.01. erforderlich machte.  2021.  <br\/>Gleichzeitig mit der Verschlechterung wurde eine Therapie mit Dexamethason ab dem 22.01.2021 f\u00fcr insgesamt 10 Tage eingeleitet sowie bei Verdacht auf eine pulmonale Superinfektion eine Therapie mit Piperacillin-Tazobactam bis zum 28.01.2021. <br\/>Er profitierte von Zyklen der Bauchlagerung und einer protektiven Beatmung.<\/p>\n\n<p>Aufgrund des scheinbar g\u00fcnstigen Verlaufs wurde der Patient am 29.01.2021 extubiert. <br\/>Am 31.01. beobachten die Kollegen eine erneute Verschlechterung des Gasaustauschs, die eine erneute orotracheale Intubation erforderlich macht. <br\/>Angesichts der fortschreitenden globalen respiratorischen Insuffizienz trotz invasiver Beatmung, mit respiratorischer Azidose und hohen Beatmungsdr\u00fccken, die nicht auf Bauchlagerungsman\u00f6ver ansprachen, wurde der Patient am selben Tag zur Anlage einer veno-ven\u00f6sen ECMO in unser Institut verlegt.<\/p>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Verfahren:<\/h2>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Veno-ven\u00f6se extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)<\/strong> (rechts femoral-jugul\u00e4r) vom 31.01. bis 18.02.2021; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Mechanische Beatmung<\/strong> vom 31.01. bis 23.03.2021; <\/li>\n\n\n\n<li>Perkutane Tracheostomie am 11.02.2021, Prof. Dr. med. Tiziano Cassina: siehe Befund; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Chirurgische Revision der Tracheostomie<\/strong> (12.02. und 13.02.2021); <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Bronchoskopie<\/strong> (13.02., 16.02.2021, Pneumologe OCL): siehe Befund; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Thorax-CT<\/strong> (08.02., 18.02., 15.03.2021): siehe Befund;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Sch\u00e4del-CT<\/strong> (18.02.2021): siehe Befund;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Transthorakale Echokardiographie<\/strong> (10.03.2021): siehe Befund; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Thorax-Abdomen-CT<\/strong> (01.03.2021): siehe Befund; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Elektroneuromyographie<\/strong> (11.03.2021): siehe Befund; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Antibiotische Therapie:<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Meropenem (01.02.2021\u201310.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Ceftriaxon (10.02.2021\u201314.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Cefepim (15.02.2021\u201320.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Vancomycin (15.02.2021\u201322.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Linezolid (23.02.2021\u201304.03.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Meropenem (20.02.2021\u201302.03.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Prophylaktisches Co-Trimoxazol vom 01.03.2021 bis (3-mal w\u00f6chentlich);<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Blutkulturen<\/strong> (01.02., 12.02., 14.02., 19.02., 22.02., 27.02., 01.03., 05.03., 07.03.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Urinkulturen<\/strong> (01.02., 12.02., 01.03., 05.03.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Bronchoalveol\u00e4re Lavage<\/strong> (11.02., 22.02.);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Bronchialaspirat<\/strong> (01.02., 04.02., 21.02., 28.02., 05.03., 08.03.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Legionellen- und Pneumokokken-Antigen im Urin<\/strong> (01.02.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Legionellen-PCR aus BAL<\/strong> (11.02., 22.02.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Aspergillus-Galactomannan im Serum<\/strong> (20.02., 05.03.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Aspergillus-Galactomannan im Bronchialaspirat<\/strong> (01.02., 11.02., 22.02., 05.03.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Strongyloides-Serologie<\/strong> (20.02.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Cytomegalievirus-PCR<\/strong> (04.02., 11.02., 22.02., 02.03.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Beta-Glucan-Bestimmung<\/strong> (01.02., 20.02.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Bronchialaspirat<\/strong> (22.03.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Untersuchung auf SARS-CoV-2-Infektion<\/strong>:\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Nasen-Rachen-Abstrich (01.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>PCR aus BAL (09.02., 11.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Stuhl-PCR (14.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Serologie (10.02.2021)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Transfusion<\/strong> von 18 Erythrozytenkonzentraten, 3 Thrombozytenkonzentraten, 4 Einheiten gefrorenem Frischplasma;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Logop\u00e4disches Konsil<\/strong> (15.03., 16.03., 18.03., 22.03.2021);<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Sch\u00e4del-Kernspintomographie<\/strong> (24.03.2021): siehe Befund.<\/li>\n<\/ul>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Verlauf und Diskussion<\/h2>\n\n<p><strong>Zu 1-2:<\/strong><\/p>\n\n<p>Bei Aufnahme Patient intubiert, unzureichender Gasaustausch bei respiratorischer Azidose und schwerer Hypox\u00e4mie. <br\/>Versuche, eine protektive Beatmung einzustellen, erwiesen sich als unwirksam, wobei die Plateaudr\u00fccke (Pplat) ohne Nutzen f\u00fcr die Oxygenierung \u00fcber 30 mmHg blieben. <br\/>Nach kollegialer Diskussion wurde am 31.01.2021 die rasche Anlage einer veno-ven\u00f6sen ECMO (rechts femoral-jugul\u00e4r) beschlossen. <br\/>Der chirurgische Eingriff verlief ohne Besonderheiten. <br\/>Infektiologisch (siehe Ad 3,4,5,6,7) erweiterten wir unter Ber\u00fccksichtigung einer m\u00f6glichen bakteriellen pulmonalen Superinfektion als Mitursache der erneuten respiratorischen Verschlechterung das Antibiotikaspektrum auf Meropenem. <br\/>Im Rahmen eines \u201eUnresolving ARDS\u201c begannen wir zudem eine Therapie mit Methylprednisolon i.v. 80 mg\/Tag.<\/p>\n\n<p>Der Gasaustausch wurde in den ersten Tagen vollst\u00e4ndig durch die ECMO gew\u00e4hrleistet. <br\/>Erste Messungen der Lungencompliance am sedierten Patienten zeigten Werte unter 20 ml\/cmH2O. <br\/>Nach mehreren Versuchen stellten wir eine Duo-PAP-Beatmung ein, die es erm\u00f6glichte, sehr gute Plateaudr\u00fccke (um 20 cmH2O, im Verlauf weiter sinkend) beizubehalten und gleichzeitig den Atemtrigger des Patienten zuzulassen, w\u00e4hrend die Sedierung schrittweise reduziert wurde.<\/p>\n\n<p>Mit den gew\u00e4hlten Strategien zeigt der Patient einen minimalen Nutzen f\u00fcr die Atemmechanik mit einer Verbesserung der Lungencompliance auf etwa 27 ml\/cmH2O, der Gasaustausch bleibt jedoch weiterhin vollst\u00e4ndig von der ECMO abh\u00e4ngig. Am 08.02. f\u00fchren wir eine CT-Thorax-Untersuchung durch, um unbehandelte Lungenkomplikationen auszuschlie\u00dfen: Die Untersuchung zeigt das Auftreten von Parenchymkonsolidierungen mit bronchiektatischen Ver\u00e4nderungen in den Unterlappen, bei Verdacht auf eine schwere organisierende Pneumonie (Severe Organizing Pneumonia). <br\/>Die f\u00fcr eine SARS-CoV-2-Infektion typischen Milchglasver\u00e4nderungen waren r\u00fcckl\u00e4ufig. <br\/>Aufgrund der radiologischen Befunde entschieden wir uns, vom 09.02. bis 19.02. zus\u00e4tzlich zur Steroidtherapie eine immunmodulatorische Therapie mit Azithromycin und Spironolacton durchzuf\u00fchren.<\/p>\n\n<p>Angesichts der langen Intubationsdauer, der fehlenden kurzfristigen Aussicht auf eine Extubation sowie zur Reduktion des Totraums und zur schrittweisen Beendigung der Sedierung f\u00fchrten wir am 11.02.2021 eine perkutane Tracheotomie durch. <br\/>Obwohl der Eingriff ohne technische Schwierigkeiten verlief, kam es nach wenigen Stunden zu einer lokalen Blutung sowohl nach au\u00dfen als auch nach innen (Aspiration von reichlich blutigem Material aus der Trachea). <br\/>Wir f\u00fchrten am 12.02. und anschlie\u00dfend am 13.02. zwei chirurgische Revisionen durch, ohne eine eindeutige Quelle f\u00fcr eine aktive Blutung zu finden. <br\/>Im weiteren Verlauf ist die Blutung weiterhin vorhanden und diffus, wahrscheinlich beg\u00fcnstigt durch das Auftreten einer begleitenden ECMO-induzierten Koagulopathie (siehe Ad. 7). Wir unterziehen den Patienten mehrfachen Bronchialtoiletten, um die aus der Trachealblutung resultierenden Gerinnsel aus den Atemwegen abzusaugen. <br\/>Am 16.02. wurde aufgrund einer fast vollst\u00e4ndigen Obstruktion der unteren Atemwege eine eingehende Bronchoskopie durch die Kollegen der Pneumologie des Ospedale Civico in Lugano erforderlich. <br\/>In der Folge beobachteten wir eine langsame und schrittweise Verbesserung der Lungencompliance mit Zunahme der Beatmungsvolumina und Verbesserung des Gasaustauschs, was eine schrittweise Entw\u00f6hnung von der ECMO-Unterst\u00fctzung erm\u00f6glichte. <br\/>Am 18.02. f\u00fchrten wir ein erneutes Thorax-CT durch, das ein im Wesentlichen zum Vorbefund vergleichbares Lungenbild zeigte. <br\/>Trotz der langsamen radiologischen Entwicklung waren sowohl Oxygenierung als auch Ventilation ad\u00e4quat und wurden vom Patienten bei minimaler ECMO-Unterst\u00fctzung vollst\u00e4ndig selbst gew\u00e4hrleistet. <br\/>Dies erm\u00f6glichte uns die endg\u00fcltige Entfernung der v-v ECMO am 18.02. ohne periprozedurale Komplikationen. <br\/>Mit der anschlie\u00dfenden Beendigung der ECMO sahen wir schlie\u00dflich eine vollst\u00e4ndige R\u00fcckbildung der Koagulopathie; die Trachealblutung sistierte rasch und dauerhaft ohne weitere obstruktive Episoden.<\/p>\n\n<p>In den folgenden Stunden hielten wir den Patienten unter druckkontrollierter Beatmung, unterbrochen von Intervallen mit druckunterst\u00fctzter Spontanatmung. <br\/>Die Beatmungsvolumina waren ad\u00e4quat und der Gasaustausch zufriedenstellend. <br\/>48 Stunden nach Entfernung der ECMO beobachteten wir trotz optimaler Oxygenierung eine Fehlanpassung des Patienten an die mechanische Beatmung mit progredienter und schwerer Hyperkapnie und konsequenter respiratorischer Azidose, die nicht auf \u00c4nderungen der Beatmungseinstellungen ansprach. Wir entschieden uns daher f\u00fcr Zyklen der Bauchlagerung vom 20.02. bis 23.02.2021, was sowohl den Kohlendioxid-Wash-out als auch die Atemmechanik verbesserte, auch dank einer besseren Sekret-Clearance mit weiterem klinischem Nutzen.<br\/>Bei Verdacht auf eine schwere organisierende Pneumonie, die sich unter den vorangegangenen Therapien nicht ausreichend gebessert hatte, entschieden wir uns nach pneumologischem Konsil f\u00fcr eine hochdosierte Steroidtherapie: Wir verabreichten einen Boost von 1 g\/Tag Methylprednisolon vom 24.02. bis 26.02.2021 (insgesamt 3 Dosen), gefolgt von 500 mg\/Tag vom 27.02.2021 bis 01.03.2021. <br\/>Das anschlie\u00dfende Schema ab dem 02.03. sah 0,75 mg\/kg\/Tag f\u00fcr 30 Tage vor (50 mg\/Tag bis zum 01.04.21), gefolgt von einer weiteren Reduktion auf 0,50 mg\/kg\/Tag f\u00fcr weitere 30 Tage. <\/p>\n\n<p>Ein neues Thorax-CT nach dem Methylprednisolon-Boost am 01.03.2021 zeigte eine deutliche Verbesserung des Lungenbildes mit Anzeichen einer vermuteten Erkrankung der kleinen Atemwege.<\/p>\n\n<p>Obwohl die ersten Mobilisierungen in den Sessel aufgrund von Atemersch\u00f6pfung und vollst\u00e4ndiger Beatmungsabh\u00e4ngigkeit extrem schwierig waren, wurde der Patient mit den Tagen immer autonomer und belastbarer. <br\/>Das letzte Verlaufs-CT des Thorax vom 15.03. zeigt ein im Wesentlichen station\u00e4res Lungenbild.<\/p>\n\n<p>Dank der eingeleiteten Therapien sehen wir eine t\u00e4gliche Verbesserung der Atemmechanik und des Gasaustauschs. <br\/>Es gelang uns, die respiratorische Unterst\u00fctzung schrittweise zu reduzieren, bis der Patient Spontanatmung beibehalten konnte. <br\/>Der Patient profitiert weiterhin von CPAP-Zyklen im Wechsel mit High-Flow-Beatmung. <br\/>Phonationsversuche mit einer speziellen Kan\u00fcle wurden gut toleriert, sodass wir die perkutane Tracheostomie am 23.03.2021 endg\u00fcltig entfernen konnten.<\/p>\n\n<p>Zum Zeitpunkt der Verlegung ist der Patient in Ruhe weder tags\u00fcber noch nachts mehr von einer Sauerstofftherapie abh\u00e4ngig. <br\/>Gem\u00e4\u00df Vereinbarung mit Dr. &#8230;, der zust\u00e4ndigen Pneumologin w\u00e4hrend des Aufenthalts, wird der Patient in der Clinica Hildebrand weiterbetreut und muss eine pneumologische Nachsorge fortsetzen.<\/p>\n\n<p><strong>Zu 3-4-5-6-7:<\/strong><\/p>\n\n<p>Bei Aufnahme wurde der Nasenabstrich wiederholt, der die Infektion mit SARS-CoV-2, Variante N501Y, best\u00e4tigte. <br\/>Nach R\u00fccksprache mit den Kollegen der Infektiologie kam der Patient f\u00fcr weitere spezialisierte Therapien nicht infrage. <br\/>Da wir eine bakterielle pulmonale Superinfektion als Ursache f\u00fcr die erneute und rasche Verschlechterung des Patienten vermuten, leiten wir ab dem 31.01. eine Therapie mit Meropenem ein. Das Bronchialaspirat und die bei der Aufnahme durchgef\u00fchrten Blutkulturen zeigen das Wachstum von Klebsiella pneumoniae, die auf die laufende Therapie anspricht, aber resistent gegen die zuvor verabreichte Antibiotikatherapie mit Piperacillin\/Tazobactam ist. <br\/>Die Urinkultur, die Urin-Antigene f\u00fcr Legionellen und Pneumokokken, die Untersuchung auf Aspergillus-Galactomannan im Bronchialaspirat und der Beta-Glucan-Test, ebenfalls am 31.01. durchgef\u00fchrt, waren negativ. <br\/>Wir f\u00fchrten am 04.02. erneut ein Bronchialaspirat und eine CMV-Suche im Serum durch, die negativ ausfielen. <br\/>Der Entz\u00fcndungsverlauf war langsam r\u00fcckl\u00e4ufig mit sinkenden Entz\u00fcndungsparametern: Wir setzten die Therapie mit Meropenem bis zum 10.02. fort und schlossen den Antibiotika-Zyklus gem\u00e4\u00df Antibiogramm mit Ceftriaxon vom 10.02. bis 14.02.2021 ab.<\/p>\n\n<p>Ab dem 11.02. traten Fieber und ein erneuter Anstieg der Entz\u00fcndungsparameter auf: Bei Verdacht auf einen nicht sanierte Fokus wiederholten wir die Blutkulturen (12.02. und 14.02.2021) sowie Urinkulturen (12.02.2021) und f\u00fchrten eine bronchiolo-alveol\u00e4re Lavage durch, bei der neben der allgemeinen Bakteriologie gezielt nach Legionellen und Aspergillus-Galactomannan gesucht wurde (11.02.2021). <br\/>Wir wiederholten die CMV-Serologie zum Ausschluss einer m\u00f6glichen Reaktivierung, die negativ ausfiel.<\/p>\n\n<p>Die Antibiotikatherapie wurde erweitert, indem Ceftriaxon ab dem 15.02. durch Cefepim ersetzt wurde. <br\/>Die Kulturen zeigten ein Wachstum von Enterococcus faecalis in der BAL (11.02.2021), sensibel auf die laufende Therapie, und von Enterococcus faecium in den Blutkulturen (12.02.2021), was die Einleitung von Vancomycin gem\u00e4\u00df Antibiogramm erforderte. <br\/>Die \u00fcbrigen zwischen dem 11.02. und 14.02.2021 durchgef\u00fchrten Kulturen waren negativ.<\/p>\n\n<p>Die ventilatorassoziierte Pneumonie durch Enterococcus faecalis wurde bis zum 20.02.2021 mit Cefepim behandelt. <br\/>Hinsichtlich der Bakteri\u00e4mie durch Enterococcus faecium betrachten wir die Lunge als m\u00f6glichen Ausgangsfokus, auch angesichts der CT-Bilder vom 18.02., die beidseitige pulmonale Konsolidierungszonen zeigen. <br\/>Die Therapie mit Vancomycin wurde am 22.02. zugunsten von Linezolid abgesetzt, einem Antibiotikum mit besserer Penetration in das Lungengewebe. <br\/>Wir setzten die eingestellte Therapie bis zum 04.03.2021 fort.<\/p>\n\n<p>Trotz der gezielten Therapien blieb der Patient stets subfebril mit einem stabilen Entz\u00fcndungssyndrom. <br\/>Nach dem Auftreten deutlicher Fieberspitzen ab dem 19.02.2021 wiederholten wir angesichts der extremen Immunfragilit\u00e4t des Patienten erneut ein breites Spektrum an Kulturen: serielle Blutkulturen (19.02., 22.02., 27.02.2021), Bronchialaspirat (21.02.2021) und BAL (22.02., 28.02.2021) mit Suche nach Legionellen und Aspergillus-Galactomannan, Serologien f\u00fcr CMV und Strongyloides sowie Beta-Glucan-Bestimmung. <br\/>Wir behielten eine Antibiotikaprophylaxe mit Meropenem ab dem 20.02.2021 bei. <br\/>Alle durchgef\u00fchrten Untersuchungen waren negativ.<\/p>\n\n<p>Im Verlauf kam es zu einem langsamen Absinken der Entz\u00fcndungsparameter, ohne jedoch jemals eine deutliche Normalisierung zu erreichen. <br\/>Die Therapie mit Meropenem wurde am 02.03.2021 beendet. <br\/>In Anbetracht der nun seit fast zwei Monaten laufenden hochdosierten Steroidtherapie, die einen effektiven Zustand der Immunsuppression bedingt, entschieden wir uns nach infektiologischem Konsil f\u00fcr eine Prophylaxe mit Co-Trimoxazol dreimal w\u00f6chentlich ab dem 01.03.2021.<\/p>\n\n<p>Nach einigen Tagen ohne Fieberspitzen wurde der Patient ab dem 01.03.2021 wieder subfebril. <br\/>Die Entz\u00fcndungsparameter, die nie vollst\u00e4ndig gesunken waren, blieben station\u00e4r. <br\/>Vorsichtshalber wiederholten wir erneut die Kulturen: serielle Blutkulturen (01.03., 05.03., 07.03.2021), Urinkulturen (01.03., 05.03.2021), Bronchialaspirat (05.03., 08.03.2021), Suche nach Aspergillus-Galactomannan im Serum und Bronchialaspirat (05.03.2021) sowie CMV-Suche. <br\/>Da der Gasaustausch stets ad\u00e4quat war und keine h\u00e4modynamischen Ver\u00e4nderungen vorlagen, die auf einen drohenden septischen Zustand hindeuten k\u00f6nnten, entschieden wir uns gegen eine neue Antibiotikatherapie. <br\/>Alle durchgef\u00fchrten Kulturen waren negativ.<\/p>\n\n<p>Als Ursache f\u00fcr den fiebrigen und entz\u00fcndlichen Zustand kommt mangels klarer infekti\u00f6ser Ursache eine SOP, eine pharmakologische Ursache durch die laufende Antihistaminika- und Neuroleptikatherapie (siehe Ad. 9-10), ein entz\u00fcndlicher Rebound bei Reduktion der Steroidtherapie oder eine Reaktivierung der bekannten CML (siehe 13) infrage. Mit den Tagen und der gleichzeitigen Reduktion der Sedierungstherapie kam es zum spontanen und schrittweisen Verschwinden des Fiebers mit langsamer und vollst\u00e4ndiger Normalisierung der Entz\u00fcndungswerte. <\/p>\n\n<p>Wir weisen auf die M\u00f6glichkeit hin, die Isolierung des Patienten ab dem 15.02.2021 aufzuheben, da die SARS-CoV-2-PCR im Nasenabstrich vom 09.02.2021, in der BAL vom 11.02. und im Stuhl vom 10.02.2021 negativ war und eine ad\u00e4quate Antik\u00f6rperabdeckung vorlag (IgG negativ und IgM positiv am 10.02.2021).<\/p>\n\n<p>Das letzte Bronchialaspirat vom 22.03., entnommen bei einem fieberfreien Patienten ohne Entz\u00fcndungszeichen, zeigte kein bakterielles Wachstum.<\/p>\n\n<p><strong>Zu 8:<\/strong><\/p>\n\n<p>Mit Beginn der ECMO trat sofort eine mechanische h\u00e4molytische Komponente auf, gekennzeichnet durch An\u00e4mie und Thrombozytopenie, die eine gezielte Transfusionsunterst\u00fctzung erforderte. Die Antikoagulation wurde mit Liquemin bei einer aPTT um 50 Sek. aufrechterhalten. <\/p>\n\n<p>Mit den Tagen beobachteten wir das Auftreten einer Koagulopathie mit diffusen Blutungen aus der Tracheostomie, den Mund- und Nasenschleimh\u00e4uten, das Auftreten spontaner H\u00e4matome, Petechien an den H\u00e4nden und marsalafarbenem Urin. <br\/>Angesichts extrem erh\u00f6hter D-Dimere (Maximalwert am 12.02.2021 mit 46,32 mg\/l) konnten wir, auch wenn kein eindeutiger Fibrinogenverbrauch vorlag, eine disseminierte intravasale Koagulopathie nicht ausschlie\u00dfen. <br\/>Differentialdiagnostisch kamen eine Verbrauchskoagulopathie bei persistierenden Blutungen oder eine ECMO-induzierte Koagulopathie infrage. <br\/>Der periphere Blutausstrich schloss eine thrombotische Mikroangiopathie aus. <br\/>Obwohl keine eindeutigen fokalen Defizite vorlagen, f\u00fchrten wir zeitgleich mit dem Thorax-CT am 18.02.2021 ein Sch\u00e4del-CT durch, das intrakranielle Blutungen ausschloss.<\/p>\n\n<p>Mit dem Absetzen der ECMO-Unterst\u00fctzung sistierten die Blutungen spontan innerhalb weniger Stunden. <br\/>Im weiteren Verlauf traten keine Rezidivblutungen auf, und wir setzten die Antikoagulation mit Liquemin im therapeutischen Bereich fort. <br\/>Angesichts des anschlie\u00dfenden deutlichen Abfalls der D-Dimere und des Entz\u00fcndungssyndroms f\u00fchrten wir ab dem 17.03.2021 nur noch eine Prophylaxe durch. <br\/>H\u00e4moglobin und Thrombozyten blieben stabil mit einem Entlassungswert von 92 g\/dl bzw. 153 G\/l.<\/p>\n\n<p><strong>Zu 9-10-11:<\/strong><\/p>\n\n<p>Bei Aufnahme auf die Intensivstation war eine multimodale Sedierung erforderlich, um eine ad\u00e4quate Anpassung an das Beatmungsger\u00e4t zu gew\u00e4hrleisten. <br\/>Die t\u00e4glichen neurologischen Beurteilungen erm\u00f6glichten den Ausschluss fokaler Defizite und gew\u00e4hrleisteten einen guten Komfort f\u00fcr den Patienten.<\/p>\n\n<p>Nach \u00dcberwindung der akuten Phase und Entfernung der ECMO-Unterst\u00fctzung reduzierten wir schrittweise die Sedierung. <br\/>Es zeigte sich sofort ein hyperkinetisches Delir mit Unruhe, Angst, Beatmungsdiskordanz sowie schwerer n\u00e4chtlicher und t\u00e4glicher Schlaflosigkeit. <br\/>Wir titrierten schrittweise die neuroleptische und sedative multimodale Therapie (Benzodiazepine, Neuroleptika, Antihistaminika); in den ersten Tagen profitierte der Patient von einer Sedierung zun\u00e4chst mit Propofol und dann mit n\u00e4chtlichem Dexdor. <br\/>Mit den gew\u00e4hlten Strategien kam es zu einer langsamen und schrittweisen klinischen Besserung: Der Patient nahm wieder einen regelm\u00e4\u00dfigen Tag-Nacht-Rhythmus auf, war gut kooperativ und motiviert. Die eingestellte Therapie wurde schrittweise reduziert und den Bed\u00fcrfnissen des Patienten angepasst. <\/p>\n\n<p>Eine schwere Intensivstation-Myopathie trat rasch aufgrund der erzwungenen Bettl\u00e4gerigkeit unter ECMO, der zahlreichen infekti\u00f6sen Komplikationen und der katabolen hochdosierten Steroidtherapie auf. <br\/>Nach Absetzen der ECMO wirkte der Patient kachektisch mit einer schweren Muskelatrophie, die einen Zustand der Tetraplegie bedingte. <br\/>Dank der rasch eingeleiteten Physiotherapie konnte der Muskeltonus teilweise wiedererlangt werden: Eine eigenst\u00e4ndige Mobilisierung der proximalen Muskulatur und eine diskrete Rumpfkontrolle sind m\u00f6glich, die periphere und Feinmotorik sind noch nicht wiederhergestellt. <br\/>Der Transfer in den Sessel ist mit Hilfsmitteln m\u00f6glich. <br\/>Auch die Atemmuskulatur gewann schrittweise so viel Kraft zur\u00fcck, dass die Tracheostomie am 24.03.2021 entfernt werden konnte. <br\/>Wir setzen die Atemphysiotherapie mit Erfolg fort.<\/p>\n\n<p>Eine am 11.03.2021 zu prognostischen Zwecken durchgef\u00fchrte Elektroneuromyographie zeigt lediglich eine beginnende peripher-distale neuropathische Komponente im Bereich der Nervi peronei beidseits; das restliche Bild bleibt vereinbar mit einer Myopathie infolge des kritischen Zustands und der verl\u00e4ngerten Kortisontherapie.<\/p>\n\n<p>Mit der Wiederaufnahme der eigenst\u00e4ndigen Mobilisierung zeigt sich ein diffuser Myoklonus\/Opisthotonus, insbesondere im Bereich der Gesichtsmuskulatur, der Zunge und der oberen Extremit\u00e4ten. <br\/>Nach neurologischem Konsil leiteten wir eine Therapie mit Keppra ein und f\u00fchrten ein Sch\u00e4del-MRT durch, das eine postanoxische oder isch\u00e4mische Form ausschloss. <br\/>Eine postinfekti\u00f6se Form ist m\u00f6glich; angesichts des aktuellen Immunsuppressionszustands und der Besserung unter der eingeleiteten Therapie sehen wir von einer Lumbalpunktion zum Ausschluss paraneoplastischer oder autoimmuner Formen ab. <br\/>Das Zittern bessert sich unter der eingeleiteten Therapie schrittweise, eine intentionale Komponente bleibt bestehen. <br\/>Wir \u00fcberlassen den Kollegen der Hildebrand-Klinik die Optimierung der Therapie und eventuelle weitere Abkl\u00e4rungen.<\/p>\n\n<p><strong>Zu 12:<\/strong><\/p>\n\n<p>Der Patient erhielt ab Aufnahme eine enterale Ern\u00e4hrung mit kalorischem Zielwert \u00fcber eine Nasogastralsonde (NGS). <br\/>Eine in den ersten Tagen der Wiederern\u00e4hrung aufgetretene Hypophosphat\u00e4mie wurde rasch korrigiert. <br\/>Das Abdomen war stets ruhig mit Stuhlgang von geformter Konsistenz.<\/p>\n\n<p>Angesichts der offensichtlichen multifaktoriellen Malnutrition und der schweren Intensivstation-Myopathie sowie im Bewusstsein des hohen Dysphagierisikos unterzogen wir den Patienten am 15.03.2021 einem logop\u00e4dischen Konsil, das den klinischen Verdacht best\u00e4tigte. <br\/>Dank der Fortf\u00fchrung der Physiotherapie und der Durchf\u00fchrung gezielter logop\u00e4discher \u00dcbungen besserte sich die Dysphagie schrittweise, und wir konnten auf passierte Kost umstellen. Nach Entfernung der Tracheostomie besteht weiterhin ein gutes Schluckverm\u00f6gen ohne Anzeichen einer Dysphagie, was die Entfernung der NGS und die Wiederaufnahme einer normalen Di\u00e4t erm\u00f6glicht. <\/p>\n\n<p><strong>Zu 13:<\/strong><\/p>\n\n<p>Der Patient ist f\u00fcr eine chronische myeloische Leuk\u00e4mie unter Imatinib-Therapie bekannt. <br\/>Bei Aufnahme entschieden wir uns unter Ber\u00fccksichtigung des Risikos einer pulmonalen Toxizit\u00e4t der Therapie in Absprache mit dem behandelnden H\u00e4matologen f\u00fcr das Absetzen des Chemotherapeutikums. <br\/>Das Wiederauftreten eines Entz\u00fcndungssyndroms und von Fieberspitzen ab dem 01.03.2021 bei Fehlen eines eindeutigen infekti\u00f6sen Fokus begr\u00fcndete den klinischen Verdacht auf eine Reaktivierung der Erkrankung. <br\/>Auf h\u00e4matologischen Rat hin f\u00fchrten wir einen peripheren Blutausstrich durch, der das Vorhandensein zirkulierender Blasten ausschloss. <br\/>In Anbetracht der guten klinischen Stabilit\u00e4t und des schrittweise g\u00fcnstigen Verlaufs entschieden wir uns in Absprache mit dem behandelnden H\u00e4matologen f\u00fcr die Wiederaufnahme der Imatinib-Therapie ab dem 12.03.2021.<\/p>\n\n<p>Am 25.03.2021 verlegen wir Herrn Achermann auf die Station in Erwartung der Verlegung in die Clinica Hildebrand.<\/p>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Weiteres Vorgehen:<\/h2>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Verlegung in die Clinica Hildebrand in einer Woche je nach Verf\u00fcgbarkeit planen; <\/li>\n\n\n\n<li>Ab dem 01.04.2021 Fortf\u00fchrung mit Prednison 30 mg\/Tag, anschlie\u00dfendes Tapering mit der behandelnden Pneumologin Dr. &#8230; zu besprechen;<\/li>\n\n\n\n<li>Fortf\u00fchrung der Bactrim-Prophylaxe bis zur pneumologischen Neuevaluation;<\/li>\n\n\n\n<li>Fortf\u00fchrung der eingestellten neurologischen Therapie mit Keppra, Neuevaluation von Therapie\u00e4nderungen oder eventuellen weiteren Abkl\u00e4rungen je nach Entwicklung des Tremors mit den Kollegen der Hildebrand-Klinik; <\/li>\n\n\n\n<li>Fortf\u00fchrung der Atemphysiotherapie und Mobilisierung;<\/li>\n\n\n\n<li>Gem\u00e4\u00df Anforderung von Dr. &#8230;, der behandelnden H\u00e4matologin, Bestimmung von BCR\/ABL1 im Blut zur \u00dcberwachung der bekannten CML vorsehen.<\/li>\n<\/ul>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Therapie bei Entlassung:<\/h2>\n\n<p>Siehe computerisierte Patientenakte <em>Whale<\/em>.<\/p>\n\n<p>Wir stehen f\u00fcr R\u00fcckfragen zur Verf\u00fcgung und verbleiben mit freundlichen Gr\u00fc\u00dfen.<\/p>\n\n<p><strong>Prof. Dr. med. &#8230;<\/strong><\/p>\n\n<p><strong>Dr. med. &#8230;<\/strong><\/p>\n\n<p>Dr. med. &#8230;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Hinweis: Der Bericht wurde vom Unterzeichner bewusst anonymisiert, indem die Namen der \u00c4rzte entfernt wurden Lugano, 02. April 2021\/sc INTERNER VERLEGUNGSBERICHT Achermann Mirko, Via Contrada San Marco 31a, Agno \u2013 05.04.1967 Sehr geehrter Kollege,hiermit informieren wir Sie \u00fcber den oben genannten Patienten, der vom 31.01.2021 bis zum 25.03.2021 auf unserer Intensivstation station\u00e4r behandelt wurde. 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