{"id":9322,"date":"2023-10-24T17:06:22","date_gmt":"2023-10-24T15:06:22","guid":{"rendered":"https:\/\/diario.m-achermann.com\/rapport-medical\/"},"modified":"2026-04-02T10:46:22","modified_gmt":"2026-04-02T08:46:22","slug":"rapport-medical","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/diario.m-achermann.com\/fr\/rapport-medical\/","title":{"rendered":"Rapport m\u00e9dical"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"has-nv-c-2-color has-text-color\"><strong>Note : le rapport a \u00e9t\u00e9 volontairement anonymis\u00e9 par le soussign\u00e9 en supprimant le nom des m\u00e9decins<\/strong><\/p>\n\n<p>Lugano, <strong>02 avril 2021<\/strong>\/sc<\/p>\n\n<p><strong>LETTRE DE TRANSFERT INTERNE<\/strong><\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-table is-style-stripes\"><table><tbody><tr><td><strong>Achermann Mirko, Via Contrada San Marco 31a, Agno &#8211; 05\/04\/1967<\/strong><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n<p>Cher confr\u00e8re,<br\/>Nous vous informons par la pr\u00e9sente au sujet du patient susmentionn\u00e9 qui a \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9 dans notre unit\u00e9 de soins intensifs du 31.01.2021 au 25.03.2021.<\/p>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Diagnostic :<\/h2>\n\n<ol style=\"list-style-type:1\" class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>SDRA s\u00e9v\u00e8re sur pneumonie bilat\u00e9rale \u00e0 SARS-CoV-2 variant N501Y (premier diagnostic 07.01.2021) :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Oxyg\u00e9nation par membrane extracorporelle (ECMO) veino-veineuse du 31.01.2021 au 18.02.2021 ; Cycles de d\u00e9cubitus ventral du 20.02.2021 au 22.02.2021 ;<\/li>\n\n\n\n<li>TDM thoracique (Clinica Moncucco, 23.01.2021) : infiltration diffuse bilat\u00e9rale en progression par rapport \u00e0 l&rsquo;examen du 13.01.2021, pas de signes d&#8217;embolies pulmonaires.<\/li>\n\n\n\n<li>TDM thoracique native (08.02.2021) : apparition de consolidations parenchymateuses avec alt\u00e9rations bronchectasiques dans les lobes inf\u00e9rieurs, avec suspicion de PO (pneumonie organis\u00e9e s\u00e9v\u00e8re). Dans le reste du parenchyme, on observe une moindre intensit\u00e9 des alt\u00e9rations en verre d\u00e9poli pr\u00e9sentes lors des contr\u00f4les pr\u00e9c\u00e9dents du 23.01.2021. <br\/><br\/><img decoding=\"async\" width=\"900\" height=\"746\" class=\"wp-image-814\" style=\"width: 900px;\" src=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201.jpg\" alt=\"\" srcset=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201.jpg 2150w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201-300x249.jpg 300w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201-1024x849.jpg 1024w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201-768x637.jpg 768w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201-1536x1273.jpg 1536w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/RX-Torace_20210201-2048x1697.jpg 2048w\" sizes=\"(max-width: 900px) 100vw, 900px\" \/><br\/><em>Radiographie effectu\u00e9e le 01.02.2021 \u00e0 00h14:56 lors de mon admission aux soins intensifs du Cardiocentro Ticino<\/em><\/li>\n\n\n\n<li>TDM thoracique native (18.02.2021) : au niveau parenchymateux, zones plus importantes en verre d\u00e9poli et augmentation des zones de consolidation bilat\u00e9rales dans les segments post\u00e9rieurs des lobes sup\u00e9rieurs et inf\u00e9rieurs. Ph\u00e9nom\u00e8nes d&rsquo;aspiration par la trach\u00e9ostomie. <br\/><br\/><img decoding=\"async\" width=\"900\" height=\"513\" class=\"wp-image-820\" style=\"width: 900px;\" src=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-scaled.jpg\" alt=\"\" srcset=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-scaled.jpg 2560w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-300x171.jpg 300w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-1024x584.jpg 1024w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-768x438.jpg 768w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-1536x875.jpg 1536w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218-2048x1167.jpg 2048w\" sizes=\"(max-width: 900px) 100vw, 900px\" \/><br\/><br\/><img decoding=\"async\" width=\"900\" height=\"573\" class=\"wp-image-822\" style=\"width: 900px;\" src=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-scaled.jpg\" alt=\"\" srcset=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-scaled.jpg 2560w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-300x191.jpg 300w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-1024x652.jpg 1024w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-768x489.jpg 768w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-1536x978.jpg 1536w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_2-2048x1305.jpg 2048w\" sizes=\"(max-width: 900px) 100vw, 900px\" \/><br\/><br\/><img decoding=\"async\" width=\"900\" height=\"571\" class=\"wp-image-823\" style=\"width: 900px;\" src=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-scaled.jpg\" alt=\"\" srcset=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-scaled.jpg 2560w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-300x190.jpg 300w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-1024x650.jpg 1024w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-768x488.jpg 768w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-1536x975.jpg 1536w, https:\/\/diario.m-achermann.com\/wp-content\/uploads\/2023\/11\/TAC20210218_3-2048x1300.jpg 2048w\" sizes=\"(max-width: 900px) 100vw, 900px\" \/><\/li>\n\n\n\n<li>TDM thoraco-abdominale (01.03.2021) : am\u00e9lioration du tableau pulmonaire par rapport au contr\u00f4le pr\u00e9c\u00e9dent o\u00f9 persistent de petits infiltrats bilat\u00e9raux en situation p\u00e9riph\u00e9rique. Alt\u00e9ration diffuse de l&rsquo;att\u00e9nuation du parenchyme pulmonaire comme pour une probable maladie des petites voies a\u00e9riennes. <\/li>\n\n\n\n<li>TDM thoracique native (15.03.2021) : tableau inchang\u00e9 par rapport au contr\u00f4le pr\u00e9c\u00e9dent du (01.03.2021) avec persistance de petits infiltrats p\u00e9riph\u00e9riques bilat\u00e9ralement. Alt\u00e9ration diffuse de l&rsquo;att\u00e9nuation parenchymateuse comme pour une probable maladie des petites voies a\u00e9riennes. <\/li>\n\n\n\n<li>SARS-CoV-2<\/li>\n\n\n\n<li>PCR frottis nasopharyng\u00e9 (01.02.2021) : positif IgM s\u00e9rum n\u00e9gatif\/ IgG s\u00e9rum positif (10.02.2021) Mutation N501Y (01.02.2021) : positive<\/li>\n\n\n\n<li>PCR sur LBA (09.02, 11.02.2021) : n\u00e9gatif<\/li>\n\n\n\n<li>PCR selles (14.02.2021) : n\u00e9gatif<\/li>\n\n\n\n<li>Actemra le 16.01.2021 (Clinica Moncucco)<\/li>\n\n\n\n<li>Dexam\u00e9thasone 6 mg du 22.01 au 31.01.2021 (Clinica Moncucco)<\/li>\n\n\n\n<li>Solumedrol 80 mg du 31.01.2021 r\u00e9duit progressivement jusqu&rsquo;au 23.02.2021 Immunomodulation avec Spironolactone et Azithromycine du 09.02.2021 au 19.02.2021<\/li>\n\n\n\n<li>Boost de corticoth\u00e9rapie avec Solumedrol 1 g\/jour (24-26.02.2021), 500 mg\/jour (27.02-01.03.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Solumedrol 50 mg\/jour (\u00e0 partir du 02.03.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>\u00c9chocardiographie transthoracique (10.03.2021) : Dimensions du ventricule gauche dans la norme. Fonction systolique globale conserv\u00e9e (FE 55-60 %). Oreillette gauche de dimensions normales. Valve aortique tricuspide, normofonctionnelle. Insuffisance mitrale minime. Normale pour les dimensions et la cin\u00e9tique de la cavit\u00e9 ventriculaire droite. V. cave inf\u00e9rieure non dilat\u00e9e, normocollabante. Normales pour les dimensions le bulbe aortique (38 mm) et l&rsquo;aorte ascendante proximale (35 mm). Absence d&rsquo;\u00e9panchement p\u00e9ricardique.        <\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Insuffisance respiratoire globale multifactorielle dans le contexte de SDRA, pneumonie associ\u00e9e au ventilateur et myopathie de r\u00e9animation :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Pose de trach\u00e9ostomie percutan\u00e9e le 11.02.2021<\/li>\n\n\n\n<li>R\u00e9vision de la trach\u00e9ostomie le 12.02 et le 13.02.2021 Bronchoscopie le 13.02.2021 et le 16.02.2021<\/li>\n\n\n\n<li>Support ventilatoire invasif du 31.01.2021 au 23.03.2021<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Bact\u00e9ri\u00e9mie \u00e0 Klebsiella pneumoniae sur pneumonie associ\u00e9e au ventilateur (PAVM) :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Antibioth\u00e9rapie : Pip\u00e9racilline-Tazobactam du 23.01 au 31.01 (Clinica Moncucco) ; M\u00e9rop\u00e9nem du 01.02 au 10.02.2021, Ceftriaxone du 10.02 au 14.02. 2021.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Pneumonie associ\u00e9e au ventilateur (PAVM) \u00e0 Enterococcus faecalis (lavage broncho-alv\u00e9olaire (11.02.2021) :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>C\u00e9f\u00e9pime du 15.02 au 20.02.2021.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Bact\u00e9ri\u00e9mie \u00e0 Enterococcus faecium de point de d\u00e9part ind\u00e9termin\u00e9 :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Vancomycine du 15.02 au 22.02.2021 ; Lin\u00e9zolide du 23.02 au 04.03.2021.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>\u00c9tat f\u00e9brile d&rsquo;origine ind\u00e9termin\u00e9e (FUO) DD Pneumonie organis\u00e9e s\u00e9v\u00e8re, d&rsquo;origine m\u00e9dicamenteuse (antihistaminique, neuroleptiques), r\u00e9activation de LMC peu probable, rebond sur r\u00e9duction de la corticoth\u00e9rapie<\/strong><\/li>\n\n\n\n<li><strong>Immunosuppression acquise sur corticoth\u00e9rapie \u00e0 haute dose :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Traitement par M\u00e9rop\u00e9nem prophylactique du 20.02 au 02.03, traitement par Cotrimoxazole 3 fois par semaine \u00e0 partir du 01.03.2021.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Coagulopathie d&rsquo;origine multifactorielle avec an\u00e9mie et thrombop\u00e9nie :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Composante h\u00e9molytique m\u00e9canique sur ECMO ou coagulopathie de consommation sur saignements, d\u00e9but de CIVD<\/li>\n\n\n\n<li>Nadir des plaquettes \u00e0 70 G\/l le 13.02.2020<\/li>\n\n\n\n<li>Administration de 20 poches de concentr\u00e9s \u00e9rythrocytaires, 3 poches de plaquettes, 4 poches de plasma frais congel\u00e9<\/li>\n\n\n\n<li>TDM c\u00e9r\u00e9brale (18.02.2021) : on n&rsquo;observe pas de l\u00e9sions h\u00e9morragiques ou d&rsquo;alt\u00e9rations densitom\u00e9triques Saignement de la trach\u00e9otomie n\u00e9cessitant une r\u00e9vision chirurgicale (12.02 et 13.02.2021)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Myopathie s\u00e9v\u00e8re de r\u00e9animation avec composante neuropathique initiale :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Favoris\u00e9e par la corticoth\u00e9rapie \u00e0 haute dose<\/li>\n\n\n\n<li>\u00c9lectroneuromyographie (11.03.2021) : d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence axonale du nerf p\u00e9ronier bilat\u00e9ralement sans autres preuves de neuropathies<\/li>\n\n\n\n<li>Malnutrition prot\u00e9ino-\u00e9nerg\u00e9tique s\u00e9v\u00e8re concomitante (NRS 7).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>D\u00e9lirium hypercin\u00e9tique de r\u00e9animation<br\/><\/strong><\/li>\n\n\n\n<li><strong>Myoclonie g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e avec saccades\/flutter oculaire ou opsoclonie-myoclonie :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Suspicion de myoclonie post-COVID<\/li>\n\n\n\n<li>Examen objectif neurologique (Dr Galati, 23.03.2021) : \u00e9veill\u00e9, collaborant, \u00e9locution hypotonique. Motilit\u00e9 oculaire avec saccades intrusives. Myoclonie diffuse principalement d&rsquo;action mixte positive et n\u00e9gative au visage, tronc et membres (pr\u00e9dominance au membre sup\u00e9rieur gauche). Pas de d\u00e9ficit de la musculature faciale. Flexion de la t\u00eate conserv\u00e9e. Soul\u00e8ve bilat\u00e9ralement les \u00e9paules MS-, Abduction des \u00e9paules M4- bilat\u00e9ralement avec hyposth\u00e9nie plus importante \u00e0 droite. Diffus\u00e9ment M3 au membre de droite ; Au membre de gauche diffus\u00e9ment M4-, Aux membres inf\u00e9rieurs flexion des cuisses et extension des jambes bilat\u00e9ralement M4 ; Pl\u00e9gie de la flexion dorsale du pied gauche ; M4 la flexion plantaire des pieds bilat\u00e9ralement. \u00c9preuve index-nez \u00e0 gauche possible avec tremblement t\u00e9l\u00e9cin\u00e9tique. Non \u00e9valuable \u00e0 droite et non \u00e9valuable le talon-genou en raison de la par\u00e9sie. ROT : \u00e9vocable le tricipital droit ; \u00e9teints les autres r\u00e9flexes. RPC : fl\u00e9chit bilat\u00e9ralement          <\/li>\n\n\n\n<li>IRM c\u00e9r\u00e9brale avec produit de contraste (24.03.2021) : r\u00e9sultats dans les limites de la norme Am\u00e9lioration clinique avec traitement par Keppra.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Dysphagie mixte s\u00e9v\u00e8re favoris\u00e9e par la myopathie de r\u00e9animation :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Consultation logop\u00e9dique (15.03.2021) : dysphagie compl\u00e8te pour les solides et les liquides, quintes de toux avec perte de s\u00e9cr\u00e9tions paratrach\u00e9ales<\/li>\n\n\n\n<li>Consultation logop\u00e9dique (16.03.2021) : d\u00e9glutition encore inefficace, pr\u00e9sence de quintes de toux avec \u00e9coulement de s\u00e9cr\u00e9tions paratrach\u00e9ales<\/li>\n\n\n\n<li>Consultation logop\u00e9dique (18.03.2021) : am\u00e9lioration de la d\u00e9glutition, quintes de toux occasionnelles lors de l&rsquo;administration d&rsquo;eau<\/li>\n\n\n\n<li>Consultation logop\u00e9dique (22.03.2021) : lors des \u00e9preuves de d\u00e9glutition avec solides et liquides, absence de dysphagie. On instaure un r\u00e9gime mix\u00e9 pour dysphagie avec liquides non \u00e9paissis et m\u00e9dicaments broy\u00e9s. <\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Leuc\u00e9mie my\u00e9lo\u00efde chronique en phase chronique :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Diagnostic 28.09.2020<\/li>\n\n\n\n<li>Frottis sanguin p\u00e9riph\u00e9rique (23.09) : Neutrophilie marqu\u00e9e, observ\u00e9s de nombreux pr\u00e9curseurs my\u00e9lo\u00efdes jusqu&rsquo;\u00e0 de rares blastes circulants. Basophilie et \u00e9osinophilie <\/li>\n\n\n\n<li>Aspiration m\u00e9dullaire (28.09.2020) : Moelle de cellularit\u00e9 augment\u00e9e, caract\u00e9ris\u00e9e par une hyperplasie de la s\u00e9rie my\u00e9lo\u00efde, associ\u00e9e \u00e0 une \u00e9osinophilie et une basophilie, sans exc\u00e8s de blastes (2,8 % de la cellularit\u00e9 totale) Immunoph\u00e9notype : Les \u00e9l\u00e9ments CD34+ repr\u00e9sentent 0,6 % du total<\/li>\n\n\n\n<li>Biopsie ost\u00e9om\u00e9dullaire (28.09.2020) : r\u00e9sultat histologique coh\u00e9rent avec une n\u00e9oplasie my\u00e9loprolif\u00e9rative de type leuc\u00e9mie my\u00e9lo\u00efde chronique ; quota de blastes CD34+ inf\u00e9rieur \u00e0 5 % de la cellularit\u00e9<\/li>\n\n\n\n<li>Cytog\u00e9n\u00e9tique : 46, XY, t(9;22)(q34;q11.2)[23]<\/li>\n\n\n\n<li>Biologie mol\u00e9culaire : Transcrit de fusion BCR\/ABL1 b3a2 (p210) pr\u00e9sent<\/li>\n\n\n\n<li>\u00c9chographie abdominale : Foie \u00e0 \u00e9chostructure homog\u00e8ne, normal pour les dimensions, limites et marges. Rate de dimensions augment\u00e9es (15,5 cm) Score de risque : Sokal faible (0,7), Hasford faible (728,54), EUTOS faible risque (46). <\/li>\n\n\n\n<li>Traitement h\u00e9matologique en cours : Imatinib 400 mg 1\u00d7\/jour \u00e0 partir du 03.10.2020. Suspendu du 31.01.2021 au 12.03.2021 sur indication h\u00e9matologique. Repris le 12.03.2021  <\/li>\n\n\n\n<li>Frottis sanguin p\u00e9riph\u00e9rique (03.03.2021) : an\u00e9mie avec r\u00e9ticulocytose, observ\u00e9s des dacryocytes isol\u00e9s, neutrophilie avec rares pr\u00e9curseurs my\u00e9lo\u00efdes jusqu&rsquo;\u00e0 un blaste isol\u00e9<\/li>\n\n\n\n<li>Frottis sanguin p\u00e9riph\u00e9rique (15.03.2021) : leucocytose neutrophile, neutrophiles avec signes toxiques, observ\u00e9s des pr\u00e9curseurs my\u00e9lo\u00efdes jusqu&rsquo;\u00e0 un blaste circulant isol\u00e9. R\u00e9sultat pouvant s&rsquo;inscrire dans la LMC connue et un \u00e9tat r\u00e9actionnel. <\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Diagnostics secondaires :<\/h2>\n\n<ol style=\"list-style-type:1\" class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Asthme allergique<br\/><\/strong><\/li>\n\n\n\n<li><strong>Syndrome du d\u00e9fil\u00e9 thoracique bilat\u00e9ral :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Symptomatologie neurologique trait\u00e9e par r\u00e9section de la premi\u00e8re c\u00f4te droite par voie sus-claviculaire avec neurolyse du plexus brachial (18.01.2018)<br\/><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Syndrome lomboradiculaire L5 gauche :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>S\u00e9quelles d&rsquo;infiltration p\u00e9riradiculaire L5 gauche (10.02.2020)<\/li>\n\n\n\n<li>S\u00e9quelles de stabilisation L5-S1 (Dr. med. Liverani, 2000)<\/li>\n\n\n\n<li>S\u00e9quelles de stabilisation L4-L5 pour radiculopathie L5-S1 gauche, retrait du mat\u00e9riel d&rsquo;ost\u00e9osynth\u00e8se L5-S1, sauf vis en S1 \u00e0 gauche (2009)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Sigmo\u00efdectomie pour diverticulite (2005)<br\/><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Complications :<\/h2>\n\n<p>Saignement de la trach\u00e9ostomie percutan\u00e9e avec r\u00e9vision chirurgicale le 12.02. et le 13.02.2021. <\/p>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Facteurs de risque cardiovasculaires :<\/h2>\n\n<p>aucun.<\/p>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Anamn\u00e8se :<\/h2>\n\n<p>Patient de 53 ans connu pour les diagnostics en marge. <br\/>Suivi par le service d&rsquo;Onco-h\u00e9matologie pour une leuc\u00e9mie my\u00e9lo\u00efde chronique de diagnostic r\u00e9cent. <br\/>Le 07.01.2021, le diagnostic d&rsquo;infection par le SARS-CoV-2 est pos\u00e9 par frottis nasal, initialement en l&rsquo;absence de sympt\u00f4mes. <br\/>Dans les jours suivants, apparition d&rsquo;une dyspn\u00e9e progressive n\u00e9cessitant l&rsquo;hospitalisation \u00e0 partir du 12.01.2021 \u00e0 la Clinica Moncucco de Lugano. <br\/>Le patient reste hospitalis\u00e9 en soins intensifs du 12.01. 2021 au 19.01.2021 et b\u00e9n\u00e9ficie de cycles de ventilation non invasive (VNI) et d\u2019une dose unique de Tocilizumab le 16.01.2021. <br\/>Transf\u00e9r\u00e9 initialement en m\u00e9decine interne, il retourne en soins intensifs pour une insuffisance respiratoire n\u00e9cessitant une intubation orotrach\u00e9ale du 22.01. au 29.01.  2021.  <br\/>On introduit, concomitamment \u00e0 l&rsquo;aggravation, le traitement par Dexam\u00e9thasone \u00e0 partir du 22.01.2021 pour 10 jours au total et, en cas de suspicion de surinfection pulmonaire, le traitement par Pip\u00e9racilline-tazobactam jusqu&rsquo;au 28.01.2021. <br\/>Il b\u00e9n\u00e9ficie de cycles de d\u00e9cubitus ventral et d&rsquo;une ventilation protectrice.<\/p>\n\n<p>Vu l&rsquo;\u00e9volution apparemment favorable, le patient est extub\u00e9 le 29.01.2021. <br\/>En date du 31.01. les coll\u00e8gues assistent \u00e0 une nouvelle d\u00e9gradation des \u00e9changes respiratoires n\u00e9cessitant une nouvelle intubation orotrach\u00e9ale. <br\/>Vu l&rsquo;insuffisance respiratoire globale progressive malgr\u00e9 la ventilation invasive, avec acidose respiratoire et pressions de ventilation \u00e9lev\u00e9es non r\u00e9pondant aux man\u0153uvres de d\u00e9cubitus ventral, le patient est transf\u00e9r\u00e9 dans notre institut le m\u00eame jour, pour mise en place d&rsquo;une ECMO veino-veineuse.<\/p>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Proc\u00e9dures :<\/h2>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Oxyg\u00e9nation par membrane extracorporelle (ECMO) veino-veineuse<\/strong> (f\u00e9moro-jugulaire droite) du 31.01. au 18.02.2021 ; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Ventilation m\u00e9canique<\/strong> du 31.01. au 23.03.2021 ; <\/li>\n\n\n\n<li>Trach\u00e9ostomie percutan\u00e9e le 11.02.2021, Prof. Dr. med. Tiziano Cassina : voir compte rendu ; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>R\u00e9vision chirurgicale de la trach\u00e9ostomie<\/strong> (12.02. et 13.02.2021) ; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Bronchoscopie<\/strong> (13.02, 16.02.2021, Pneumologue OCL) : voir compte rendu ; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>TDM thoracique<\/strong> (08.02, 18.02, 15.03.2021) : voir compte rendu ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>TDM c\u00e9r\u00e9brale<\/strong> (18.02.2021) : voir compte rendu ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>\u00c9chocardiographie transthoracique<\/strong> (10.03.2021) : voir compte rendu ; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>TDM thoraco-abdominale<\/strong> (01.03.2021) : voir compte rendu ; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>\u00c9lectroneuromyographie<\/strong> (11.03.2021) : voir compte rendu ; <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Antibioth\u00e9rapie :<\/strong>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>M\u00e9rop\u00e9nem (01.02.2021-10.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Ceftriaxone (10.02.2021-14.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>C\u00e9f\u00e9pime (15.02.2021-20.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Vancomycine (15.02.2021-22.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Lin\u00e9zolide (23.02.2021-04.03.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>M\u00e9rop\u00e9nem (20.02.2021-02.03.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>Cotrimoxazole prophylactique \u00e0 partir du 01.03.2021 (3 fois par semaine) ;<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>H\u00e9mocultures<\/strong> (01.02, 12.02, 14.02, 19.02, 22.02, 27.02, 01.03, 05.03, 07.03.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Urocultures<\/strong> (01.02, 12.02, 01.03, 05.03.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Lavage broncho-alv\u00e9olaire<\/strong> (11.02, 22.02) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Aspiration bronchique<\/strong> (01.02, 04.02, 21.02, 28.02, 05.03, 08.03.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Antig\u00e8ne Legionella et pneumocoque urinaires<\/strong> (01.02.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>PCR Legionella sur LBA<\/strong> (11.02, 22.02.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Aspergillus-Galactomannane s\u00e9rum<\/strong> (20.02, 05.03.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Aspergillus-Galactomannane aspiration bronchique<\/strong> (01.02, 11.02, 22.02, 05.03.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Strongyloides s\u00e9rum<\/strong> (20.02.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>PCR cytom\u00e9galovirus<\/strong> (04.02, 11.02, 22.02, 02.03.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Dosage B\u00eata-glucane<\/strong> (01.02, 20.02.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Aspiration bronchique<\/strong> (22.03.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Recherche d&rsquo;infection SARS-CoV-2<\/strong> :\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Frottis nasopharyng\u00e9 (01.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>PCR sur LBA (09.02, 11.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>PCR selles (14.02.2021)<\/li>\n\n\n\n<li>S\u00e9rologie (10.02.2021)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Transfusion<\/strong> de 18 concentr\u00e9s \u00e9rythrocytaires, 3 concentr\u00e9s plaquettaires, 4 plasmas frais congel\u00e9s ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Consultation logop\u00e9dique<\/strong> (15.03, 16.03, 18.03, 22.03.2021) ;<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique c\u00e9r\u00e9brale<\/strong> (24.03.2021) : voir compte rendu.<\/li>\n<\/ul>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">\u00c9volution et discussion<\/h2>\n\n<p><strong>Ad. 1-2 :<\/strong><\/p>\n\n<p>\u00c0 l&rsquo;arriv\u00e9e, patient intub\u00e9, \u00e9changes respiratoires inad\u00e9quats en acidose respiratoire et hypox\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re. <br\/>Les tentatives d&rsquo;instaurer une ventilation protectrice s&rsquo;av\u00e8rent inefficaces avec des pressions de plateau (Pplat) qui se maintiennent au-del\u00e0 de 30 mmHg sans aucun b\u00e9n\u00e9fice sur l&rsquo;oxyg\u00e9nation. <br\/>Apr\u00e8s discussion coll\u00e9giale, on d\u00e9cide de la mise en place rapide d&rsquo;une oxyg\u00e9nation par membrane extracorporelle (ECMO) veino-veineuse f\u00e9moro-jugulaire droite le 31.01.2021. <br\/>La proc\u00e9dure chirurgicale se d\u00e9roule sans particularit\u00e9. <br\/>Du c\u00f4t\u00e9 infectieux (voir Ad 3,4,5,6,7), consid\u00e9rant la possibilit\u00e9 d&rsquo;une surinfection bact\u00e9rienne pulmonaire comme cause de la nouvelle aggravation respiratoire, nous \u00e9largissons le spectre antibiotique en instaurant le M\u00e9rop\u00e9nem. <br\/>Dans le contexte d&rsquo;un \u00ab SDRA non r\u00e9solutif \u00bb, nous commen\u00e7ons \u00e9galement le traitement par M\u00e9thylprednisolone IV 80 mg\/jour.<\/p>\n\n<p>Les \u00e9changes respiratoires sont enti\u00e8rement assur\u00e9s par l&rsquo;ECMO les premiers jours. <br\/>Les premi\u00e8res \u00e9valuations de la compliance pulmonaire effectu\u00e9es sur le patient s\u00e9dat\u00e9 montrent des valeurs inf\u00e9rieures \u00e0 20 ml\/cmH2O. <br\/>Apr\u00e8s plusieurs tentatives, nous instaurons une ventilation Duo-PAP qui permet de maintenir d&rsquo;excellentes Pplat (autour de 20 cmH2O, en r\u00e9duction progressive au cours de l&rsquo;\u00e9volution) garantissant la possibilit\u00e9 de laisser le trigger respiratoire du patient, en r\u00e9duisant progressivement la s\u00e9dation.<\/p>\n\n<p>Avec les strat\u00e9gies mises en place, le patient pr\u00e9sente un b\u00e9n\u00e9fice minimal sur la m\u00e9canique respiratoire avec une am\u00e9lioration de la compliance pulmonaire autour de 27 ml\/cmH2O, mais les \u00e9changes gazeux restent toutefois totalement d\u00e9pendants de l\u2019ECMO. En date du 08.02, nous effectuons un scanner thoracique afin d\u2019exclure des complications pulmonaires non trait\u00e9es : l\u2019examen montre l\u2019apparition de condensations parenchymateuses avec des alt\u00e9rations bronchiectasiques dans les lobes inf\u00e9rieurs, avec une suspicion de pneumonie organis\u00e9e s\u00e9v\u00e8re. <br\/>Les alt\u00e9rations en verre d\u00e9poli typiques de l&rsquo;infection par le SARS-CoV-2 sont en r\u00e9gression. <br\/>\u00c0 la lumi\u00e8re des comptes rendus radiologiques, nous d\u00e9cidons d&rsquo;instaurer le traitement d&rsquo;immunomodulation avec Azithromycine et Spironolactone du 09.02 au 19.02 en compl\u00e9ment de la corticoth\u00e9rapie.<\/p>\n\n<p>Vu la longue dur\u00e9e d&rsquo;intubation, l&rsquo;absence de perspectives \u00e0 court terme d&rsquo;extubation et afin de r\u00e9duire l&rsquo;espace mort et de pouvoir progressivement suspendre la s\u00e9dation du patient, nous posons une trach\u00e9otomie percutan\u00e9e le 11.02.2021. <br\/>Bien que la proc\u00e9dure se soit d\u00e9roul\u00e9e sans difficult\u00e9s techniques, nous assistons \u00e0 l&rsquo;apparition apr\u00e8s quelques heures d&rsquo;un saignement local tant externe qu&rsquo;interne (aspiration de mat\u00e9riel h\u00e9matique abondant de la trach\u00e9e). <br\/>Nous proc\u00e9dons \u00e0 deux r\u00e9visions chirurgicales le 12.02 puis le 13.02 sans identifier de source claire de saignement actif. <br\/>Au cours de l\u2019\u00e9volution, le saignement est toujours pr\u00e9sent et diffus, probablement favoris\u00e9 par l\u2019apparition d\u2019une coagulopathie concomitante li\u00e9e \u00e0 l\u2019ECMO (voir Ad.7). Nous soumettons le patient \u00e0 plusieurs toilettes bronchiques pour aspirer les caillots des voies respiratoires provenant du saignement trach\u00e9al. <br\/>Le 16.02, une bronchoscopie approfondie r\u00e9alis\u00e9e par les confr\u00e8res pneumologues de l&rsquo;Ospedale Civico de Lugano s&rsquo;av\u00e8re n\u00e9cessaire, en raison d&rsquo;une obstruction presque compl\u00e8te des voies a\u00e9riennes inf\u00e9rieures. <br\/>Nous assistons ensuite \u00e0 une am\u00e9lioration lente et progressive de la compliance pulmonaire avec augmentation des volumes de ventilation et am\u00e9lioration des \u00e9changes respiratoires qui permettent de sevrer progressivement le support ECMO. <br\/>Le 18.02, nous soumettons le patient \u00e0 une nouvelle TDM thoracique qui montre un tableau pulmonaire sensiblement superposable au pr\u00e9c\u00e9dent. <br\/>Malgr\u00e9 l&rsquo;\u00e9volution radiologique lente, tant l&rsquo;oxyg\u00e9nation que la ventilation sont ad\u00e9quates et enti\u00e8rement assur\u00e9es par le patient avec un support ECMO minimal. <br\/>Cela nous permet de retirer d\u00e9finitivement l&rsquo;ECMO V-V le 18.02 sans complications p\u00e9ri-proc\u00e9durales. <br\/>Avec la suspension ult\u00e9rieure de l&rsquo;ECMO, nous assistons enfin \u00e0 la r\u00e9solution compl\u00e8te de la coagulopathie et le saignement trach\u00e9al s&rsquo;autolimite rapidement et d\u00e9finitivement sans nouveaux \u00e9pisodes obstructifs.<\/p>\n\n<p>Nous maintenons le patient dans les heures qui suivent en ventilation \u00e0 pression contr\u00f4l\u00e9e intercal\u00e9e par intervalles en pression de support. <br\/>Les volumes de ventilation sont ad\u00e9quats et les \u00e9changes respiratoires satisfaisants. <br\/>\u00c0 48 h du retrait de l&rsquo;ECMO, bien que l&rsquo;oxyg\u00e9nation se maintienne \u00e0 des niveaux optimaux, nous assistons \u00e0 un d\u00e9sajustement du patient vis-\u00e0-vis de la ventilation m\u00e9canique avec une hypercapnie progressive et s\u00e9v\u00e8re, entra\u00eenant une acidose respiratoire non r\u00e9active aux modifications du r\u00e9glage ventilatoire. Nous d\u00e9cidons donc d&rsquo;effectuer des cycles de pronation du 20.02 au 23.02.2021 avec un b\u00e9n\u00e9fice tant sur le wash-out du dioxyde de carbone que sur la m\u00e9canique respiratoire, gr\u00e2ce \u00e9galement \u00e0 une meilleure clairance des s\u00e9cr\u00e9tions avec un b\u00e9n\u00e9fice clinique suppl\u00e9mentaire.<br\/>Suspectant une Severe Organizing Pneumonia insuffisamment am\u00e9lior\u00e9e par les th\u00e9rapies pr\u00e9c\u00e9dentes, apr\u00e8s consultation pneumologique, nous d\u00e9cidons d&rsquo;entreprendre une corticoth\u00e9rapie \u00e0 haute dose : nous administrons un boost de 1 g\/jour de M\u00e9thylprednisolone du 24.02 au 26.02.2021 (3 doses au total), suivi de 500 mg\/jour \u00e0 partir du 27.02.2021 jusqu&rsquo;au 01.03.2021. <br\/>Le sch\u00e9ma suivant \u00e0 partir du 02.03 est de 0,75 mg\/kg\/jour pendant 30 jours (50 mg\/jour jusqu&rsquo;au 01.04.21), suivi d&rsquo;une r\u00e9duction suppl\u00e9mentaire \u00e0 0,50 mg\/kg\/jour pendant 30 autres jours. <\/p>\n\n<p>Un nouveau scanner thoracique apr\u00e8s le boost de M\u00e9thylprednisolone effectu\u00e9 le 01.03.2021 montre une nette am\u00e9lioration du tableau pulmonaire avec des signes de suspicion de maladie des petites voies a\u00e9riennes.<\/p>\n\n<p>Bien que les premi\u00e8res mobilisations au fauteuil aient \u00e9t\u00e9 extr\u00eamement difficiles avec une fatigue respiratoire et une d\u00e9pendance compl\u00e8te au ventilateur, au fil des jours, le patient est devenu de plus en plus autonome et r\u00e9sistant aux efforts physiques. <br\/>Le dernier scanner thoracique de contr\u00f4le du 15.03 montre un tableau pulmonaire substantiellement stationnaire.<\/p>\n\n<p>Gr\u00e2ce aux th\u00e9rapies entreprises, nous assistons \u00e0 une am\u00e9lioration quotidienne de la m\u00e9canique et des \u00e9changes respiratoires. <br\/>Nous parvenons progressivement \u00e0 r\u00e9duire le support respiratoire jusqu&rsquo;\u00e0 maintenir le patient en respiration spontan\u00e9e. <br\/>Le patient b\u00e9n\u00e9ficie encore de cycles de CPAP altern\u00e9s avec une ventilation \u00e0 haut d\u00e9bit. <br\/>Les tentatives de phonation avec une canule d\u00e9di\u00e9e sont bien tol\u00e9r\u00e9es et nous pouvons retirer d\u00e9finitivement la trach\u00e9otomie percutan\u00e9e le 23.03.2021.<\/p>\n\n<p>Au moment du transfert, le patient n&rsquo;est plus d\u00e9pendant de l&rsquo;oxyg\u00e9noth\u00e9rapie diurne et\/ou nocturne au repos. <br\/>Conform\u00e9ment aux accords avec la Dre &#8230;, pneumologue de r\u00e9f\u00e9rence pendant l&rsquo;hospitalisation, le patient sera suivi \u00e0 la Clinique Hildebrand et devra poursuivre un suivi pneumologique.<\/p>\n\n<p><strong>Ad. 3-4-5-6-7 :<\/strong><\/p>\n\n<p>\u00c0 l&rsquo;admission, le frottis nasal est r\u00e9p\u00e9t\u00e9 et confirme l&rsquo;infection par le SARS-CoV-2, variante N501Y. <br\/>Apr\u00e8s discussion avec les coll\u00e8gues de l&rsquo;infectiologie, le patient n&rsquo;est pas \u00e9ligible \u00e0 d&rsquo;autres th\u00e9rapies sp\u00e9cialis\u00e9es. <br\/>Soup\u00e7onnant une surinfection bact\u00e9rienne pulmonaire comme cause de la nouvelle et rapide d\u00e9gradation de l\u2019\u00e9tat du patient, nous instaurons un traitement par M\u00e9rop\u00e9n\u00e8me \u00e0 partir du 31.01. L\u2019aspiration bronchique et les h\u00e9mocultures r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l\u2019admission montreront la croissance d\u2019une Klebsiella pneumoniae, sensible au traitement en cours, mais r\u00e9sistante \u00e0 l\u2019antibioth\u00e9rapie r\u00e9cente par Pip\u00e9racilline-tazobactam administr\u00e9e pr\u00e9c\u00e9demment. <br\/>L&rsquo;uroculture, les antig\u00e8nes urinaires pour la L\u00e9gionelle et le Pneumocoque, la recherche de l&rsquo;Aspergillus-galactomannane sur l&rsquo;aspiration bronchique et le B\u00eata-glucane effectu\u00e9s \u00e9galement le 31.01 s&rsquo;av\u00e9reront n\u00e9gatifs. <br\/>Nous effectuons encore une aspiration bronchique et la recherche du CMV sur s\u00e9rum le 04.02 qui s&rsquo;av\u00e9reront n\u00e9gatives. <br\/>L&rsquo;\u00e9volution inflammatoire est lentement favorable avec une baisse des param\u00e8tres de phlogose : nous poursuivons le traitement par M\u00e9rop\u00e9n\u00e8me jusqu&rsquo;au 10.02 et, selon l&rsquo;antibiogramme, nous concluons le cycle antibiotique par Ceftriaxone du 10.02 au 14.02.2021.<\/p>\n\n<p>\u00c0 partir du 11.02, on note l&rsquo;apparition de fi\u00e8vre et une nouvelle hausse des param\u00e8tres inflammatoires : suspectant un foyer non gu\u00e9ri, nous r\u00e9p\u00e9tons les h\u00e9mocultures (12.02 et 14.02.2021) et les urocultures (12.02.2021) et nous effectuons un lavage bronchiolo-alv\u00e9olaire avec, outre la bact\u00e9riologie g\u00e9n\u00e9rale, la recherche sp\u00e9cifique de l\u00e9gionelle et d&rsquo;Aspergillus-galactomannane (11.02.2021). <br\/>Nous r\u00e9p\u00e9tons la s\u00e9rologie pour le CMV afin d&rsquo;exclure une \u00e9ventuelle r\u00e9activation, qui s&rsquo;av\u00e9rera n\u00e9gative.<\/p>\n\n<p>L&rsquo;antibioth\u00e9rapie est \u00e9largie en rempla\u00e7ant la Ceftriaxone par la C\u00e9f\u00e9pime \u00e0 partir du 15.02. <br\/>Les examens de culture montreront la croissance d&rsquo;un Enterococcus faecalis sur le LBA (11.02.2021), sensible au traitement en cours, et d&rsquo;un Enterococcus faecium dans les h\u00e9mocultures (12.02.2021) n\u00e9cessitant l&rsquo;introduction de la Vancomycine selon l&rsquo;antibiogramme. <br\/>Le reste des cultures effectu\u00e9es entre le 11.02 et le 14.02.2021 seront n\u00e9gatives.<\/p>\n\n<p>La pneumonie acquise sous ventilation \u00e0 Enterococcus faecalis est trait\u00e9e par C\u00e9f\u00e9pime jusqu&rsquo;au 20.02.2021. <br\/>En ce qui concerne la bact\u00e9ri\u00e9mie \u00e0 Enterococcus faecium, nous consid\u00e9rons le poumon comme foyer de d\u00e9part possible, \u00e9galement \u00e0 la lumi\u00e8re des images scanner du 18.02 qui mettent en \u00e9vidence des zones de condensation pulmonaire bilat\u00e9rale. <br\/>Le traitement par Vancomycine est suspendu le 22.02 au profit du Lin\u00e9zolide, antibiotique offrant une meilleure p\u00e9n\u00e9tration dans le tissu pulmonaire. <br\/>Nous poursuivons le traitement instaur\u00e9 jusqu&rsquo;au 04.03.2021.<\/p>\n\n<p>Malgr\u00e9 les th\u00e9rapies cibl\u00e9es, le patient reste toujours f\u00e9bricitant avec un syndrome inflammatoire stable. <br\/>Apr\u00e8s l&rsquo;apparition de pics f\u00e9briles nets \u00e0 partir du 19.02.2021, compte tenu de l&rsquo;extr\u00eame fragilit\u00e9 immunitaire du patient, nous r\u00e9p\u00e9tons \u00e0 nouveau un large panel d&rsquo;examens de culture : h\u00e9mocultures s\u00e9ri\u00e9es (19.02, 22.02, 27.02.2021), aspiration bronchique (21.02.2021) et LBA (22.02, 28.02.2021) avec recherche de L\u00e9gionelle et d&rsquo;Aspergillus-galactomannane, s\u00e9rologies pour CMV et Strongyloides et dosage du B\u00eata-glucane. <br\/>Nous laissons une prophylaxie antibiotique par M\u00e9rop\u00e9n\u00e8me \u00e0 partir du 20.02.2021. <br\/>Tous les examens effectu\u00e9s seront n\u00e9gatifs.<\/p>\n\n<p>Au cours de l&rsquo;\u00e9volution, on note une lente baisse des param\u00e8tres de phlogose, sans jamais de normalisation nette. <br\/>Le traitement par M\u00e9rop\u00e9n\u00e8me est interrompu le 02.03.2021. <br\/>Consid\u00e9rant la corticoth\u00e9rapie \u00e0 haute dose en cours depuis presque deux mois et d\u00e9terminant un \u00e9tat effectif d&rsquo;immunosuppression, apr\u00e8s consultation infectiologique, nous d\u00e9cidons de laisser une prophylaxie par Co-trimoxazole trois fois par semaine \u00e0 partir du 01.03.2021.<\/p>\n\n<p>Apr\u00e8s quelques jours sans pics f\u00e9briles, \u00e0 partir du 01.03.2021, le patient redevient f\u00e9bricitant. <br\/>Les param\u00e8tres de phlogose, n&rsquo;ayant jamais chut\u00e9 compl\u00e8tement, sont stationnaires. <br\/>Par pr\u00e9caution, nous r\u00e9p\u00e9tons \u00e0 nouveau les examens de culture : h\u00e9mocultures s\u00e9ri\u00e9es (01.03, 05.03, 07.03.2021), urocultures (01.03, 05.03.2021), aspiration bronchique (05.03, 08.03.2021), recherche sur s\u00e9rum et sur aspiration bronchique de l&rsquo;Aspergillus-galactomannane (05.03.2021) et recherche CMV. <br\/>Compte tenu des \u00e9changes respiratoires toujours ad\u00e9quats et de l&rsquo;absence de modifications h\u00e9modynamiques qui pourraient nous faire penser \u00e0 un \u00e9tat septique imminent, nous d\u00e9cidons de ne pas commencer de nouvelle antibioth\u00e9rapie. <br\/>Tous les examens de culture effectu\u00e9s s&rsquo;av\u00e9reront n\u00e9gatifs.<\/p>\n\n<p>Comme cause de l&rsquo;\u00e9tat f\u00e9brile et phlogistique, en l&rsquo;absence d&rsquo;une cause infectieuse claire, une SOP est possible, une origine pharmacologique li\u00e9e au traitement antihistaminique et neuroleptique en cours (voir Ad. 9-10), un rebond inflammatoire lors de la r\u00e9duction de la corticoth\u00e9rapie ou une r\u00e9activation de la LMC connue (voir 13). Au fil des jours, et avec la r\u00e9duction concomitante de la s\u00e9dation, on note la disparition spontan\u00e9e et graduelle de la fi\u00e8vre avec une normalisation lente et compl\u00e8te des indices de phlogose. <\/p>\n\n<p>Nous signalons la possibilit\u00e9 de lever l&rsquo;isolement du patient \u00e0 partir du 15.02.2021, compte tenu de la PCR pour SARS-CoV-2 n\u00e9gative sur le frottis nasal du 09.02.2021, sur le LBA du 11.02 et sur les selles du 10.02.2021, ainsi que la pr\u00e9sence d&rsquo;une couverture vaccinale ad\u00e9quate (IgG n\u00e9gatives et IgM positives le 10.02.2021).<\/p>\n\n<p>La derni\u00e8re aspiration bronchique du 22.03 effectu\u00e9e chez un patient apyr\u00e9tique sans indices de phlogose ne montrera pas de croissance bact\u00e9rienne.<\/p>\n\n<p><strong>Ad. 8 :<\/strong><\/p>\n\n<p>D\u00e8s le d\u00e9but de l&rsquo;ECMO, il y a imm\u00e9diatement une composante h\u00e9molytique m\u00e9canique caract\u00e9ris\u00e9e par une an\u00e9mie et une thrombop\u00e9nie n\u00e9cessitant un support transfusionnel cibl\u00e9. L&rsquo;anticoagulation est maintenue par Liqu\u00e9mine avec un TCA autour de 50 s. <\/p>\n\n<p>Au fil des jours, nous assistons \u00e0 l&rsquo;apparition d&rsquo;une coagulopatie avec des saignements diffus au niveau de la trach\u00e9otomie, des muqueuses buccale et nasale, l&rsquo;apparition d&rsquo;h\u00e9matomes spontan\u00e9s, de p\u00e9t\u00e9chies sur les mains et d&rsquo;urines de couleur porto. <br\/>Consid\u00e9rant un D-dim\u00e8re extr\u00eamement \u00e9lev\u00e9 (valeur maximale le 12.02.2021 avec 46,32 mg\/l), bien qu&rsquo;en l&rsquo;absence d&rsquo;une consommation claire du fibrinog\u00e8ne, nous ne pouvons exclure une coagulation intravasculaire diss\u00e9min\u00e9e. <br\/>En diagnostic diff\u00e9rentiel, une coagulopathie de consommation sur les saignements persistants ou une coagulopathie induite par l&rsquo;ECMO sont possibles. <br\/>Le frottis de sang p\u00e9riph\u00e9rique exclut une microangiopathie thrombotique. <br\/>Bien qu&rsquo;il n&rsquo;y ait pas de d\u00e9ficits focaux clairs, parall\u00e8lement au scanner thoracique du 18.02.2021, nous effectuons un scanner c\u00e9r\u00e9bral qui exclut des saignements intracr\u00e2niens.<\/p>\n\n<p>Avec la suspension du support ECMO, l&rsquo;arr\u00eat des saignements survient spontan\u00e9ment en quelques heures. <br\/>Au cours de l&rsquo;\u00e9volution, nous n&rsquo;assistons pas \u00e0 des r\u00e9cidives h\u00e9morragiques et nous poursuivons l&rsquo;anticoagulation par Liqu\u00e9mine en zone th\u00e9rapeutique. <br\/>Compte tenu de la baisse nette ult\u00e9rieure des D-dim\u00e8res et du syndrome inflammatoire, nous poursuivons avec une simple prophylaxie \u00e0 partir du 17.03.2021. <br\/>L&rsquo;h\u00e9moglobine et les plaquettes resteront stables avec une valeur \u00e0 la sortie respectivement de 92 g\/dl et 153 G\/l.<\/p>\n\n<p><strong>Ad. 9-10-11 :<\/strong><\/p>\n\n<p>\u00c0 l&rsquo;admission en Soins Intensifs, une s\u00e9dation multimodale s&rsquo;av\u00e8re n\u00e9cessaire pour garantir une adaptation ad\u00e9quate au respirateur. <br\/>Les \u00e9valuations neurologiques quotidiennes permettent d&rsquo;exclure l&rsquo;apparition de d\u00e9ficits focaux et de garantir un bon confort du patient.<\/p>\n\n<p>Une fois la phase aigu\u00eb pass\u00e9e et le support ECMO retir\u00e9, nous r\u00e9duisons progressivement la s\u00e9dation. <br\/>Un delirium hypercin\u00e9tique avec agitation, anxi\u00e9t\u00e9, d\u00e9sajustements respiratoires et insomnie s\u00e9v\u00e8re nocturne et diurne devient imm\u00e9diatement \u00e9vident. <br\/>Nous titrons progressivement le traitement neuroleptique et s\u00e9datif multimodal (benzodiaz\u00e9pines, neuroleptiques, antihistaminique) ; pendant les premiers jours, le patient b\u00e9n\u00e9ficie d&rsquo;une s\u00e9dation d&rsquo;abord par Propofol puis par Dexdor nocturne. <br\/>Avec les strat\u00e9gies entreprises, on note une am\u00e9lioration clinique lente et progressive : le patient reprend des cycles jour-nuit r\u00e9guliers, il est bien coop\u00e9rant et proactif. Le traitement instaur\u00e9 est progressivement r\u00e9duit et adapt\u00e9 aux besoins du patient. <\/p>\n\n<p>Une myopathie s\u00e9v\u00e8re de Soins Intensifs survient rapidement en raison de l&rsquo;alitement forc\u00e9 pour l&rsquo;ECMO, des nombreuses complications infectieuses et de la corticoth\u00e9rapie catabolique \u00e0 haute dose. <br\/>\u00c0 la suspension de l&rsquo;ECMO, le patient appara\u00eet cachectique avec une atrophie musculaire s\u00e9v\u00e8re conditionnant un \u00e9tat de t\u00e9trapl\u00e9gie. <br\/>Gr\u00e2ce \u00e0 la physioth\u00e9rapie rapidement entreprise, le tonus musculaire est en partie r\u00e9cup\u00e9r\u00e9 : une mobilisation autonome de la musculature proximale et un contr\u00f4le correct du tronc sont possibles, la motricit\u00e9 p\u00e9riph\u00e9rique et fine n&rsquo;ont pas encore \u00e9t\u00e9 r\u00e9cup\u00e9r\u00e9es. <br\/>Le passage au fauteuil avec aide est possible. <br\/>La musculature respiratoire reprend \u00e9galement progressivement de la force, si bien qu&rsquo;il est possible de retirer la trach\u00e9otomie en date du 24.03.2021. <br\/>Nous poursuivons la physioth\u00e9rapie respiratoire avec b\u00e9n\u00e9fice.<\/p>\n\n<p>Une \u00e9lectroneuromyographie effectu\u00e9e le 11.03.2021 \u00e0 des fins pronostiques met uniquement en \u00e9vidence une composante neuropathique p\u00e9riph\u00e9rique-distale initiale au niveau des nerfs p\u00e9roniers bilat\u00e9ralement, le reste du tableau reste compatible avec une myopathie secondaire \u00e0 l&rsquo;\u00e9tat critique et \u00e0 la corticoth\u00e9rapie prolong\u00e9e.<\/p>\n\n<p>Avec la reprise d&rsquo;une mobilisation autonome, un myoclonie\/opisthotonos diffus devient \u00e9vident, surtout au niveau des muscles faciaux, de la langue et des membres sup\u00e9rieurs. <br\/>Apr\u00e8s consultation neurologique, nous instaurons le traitement par Keppra et effectuons une IRM c\u00e9r\u00e9brale qui exclut une forme post-anoxique ou isch\u00e9mique. <br\/>Une forme post-infectieuse est possible ; compte tenu de l&rsquo;\u00e9tat d&rsquo;immunosuppression actuel et de l&rsquo;am\u00e9lioration avec le traitement commenc\u00e9, nous pr\u00e9f\u00e9rons nous abstenir de pratiquer une ponction lombaire pour exclure les formes paran\u00e9oplasiques ou auto-immunes. <br\/>Les tremblements s&rsquo;am\u00e9liorent progressivement avec le traitement instaur\u00e9, une composante intentionnelle persiste. <br\/>Nous laissons aux coll\u00e8gues de la clinique Hildebrand le soin d&rsquo;\u00e9valuer l&rsquo;optimisation du traitement et d&rsquo;\u00e9ventuels examens compl\u00e9mentaires.<\/p>\n\n<p><strong>Ad. 12 :<\/strong><\/p>\n\n<p>Le patient b\u00e9n\u00e9ficie d\u00e8s l&rsquo;admission d&rsquo;une nutrition ent\u00e9rale \u00e0 cible calorique via une sonde naso-gastrique (SNG). <br\/>Une hypophosphat\u00e9mie pr\u00e9sente lors des premiers jours de r\u00e9alimentation a \u00e9t\u00e9 rapidement corrig\u00e9e. <br\/>L&rsquo;abdomen a toujours \u00e9t\u00e9 calme avec un transit ouvert \u00e0 des selles form\u00e9es.<\/p>\n\n<p>Compte tenu de l&rsquo;\u00e9vidente d\u00e9nutrition multifactorielle et de la myopathie s\u00e9v\u00e8re de Soins Intensifs, conscients du risque \u00e9lev\u00e9 de dysphagie, nous soumettons le patient le 15.03.2021 \u00e0 une consultation logop\u00e9dique qui confirme la suspicion clinique. <br\/>Gr\u00e2ce \u00e0 la poursuite de la physioth\u00e9rapie et \u00e0 l&rsquo;ex\u00e9cution d&rsquo;exercices logop\u00e9diques cibl\u00e9s, la dysphagie s&rsquo;am\u00e9liore progressivement et nous pouvons reprendre une alimentation mix\u00e9e. Apr\u00e8s le retrait de la trach\u00e9otomie, une bonne d\u00e9glutition persiste sans signes de dysphagie, ce qui permet le retrait de la SNG et la reprise d&rsquo;une alimentation normale. <\/p>\n\n<p><strong>Ad. 13 :<\/strong><\/p>\n\n<p>Le patient est connu pour une Leuc\u00e9mie My\u00e9lo\u00efde Chronique sous traitement par Imatinib. <br\/>\u00c0 l&rsquo;admission, consid\u00e9rant le risque de toxicit\u00e9 pulmonaire du traitement, en accord avec l&rsquo;h\u00e9matologue traitant, nous d\u00e9cidons de suspendre l&rsquo;agent chimioth\u00e9rapeutique. <br\/>La reprise d&rsquo;un syndrome inflammatoire et de pics f\u00e9briles \u00e0 partir du 01.03.2021 en l&rsquo;absence d&rsquo;un foyer infectieux clair soul\u00e8ve la suspicion clinique d&rsquo;une r\u00e9activation de la maladie. <br\/>Sur avis h\u00e9matologique, nous effectuons un frottis de sang p\u00e9riph\u00e9rique qui exclut la pr\u00e9sence de blastes circulants. <br\/>Consid\u00e9rant la bonne stabilit\u00e9 clinique et l&rsquo;\u00e9volution progressivement favorable, nous d\u00e9cidons de reprendre le traitement par Imatinib \u00e0 partir du 12.03.2021 en accord avec l&rsquo;h\u00e9matologue traitant.<\/p>\n\n<p>En date du 25.03.2021, nous transf\u00e9rons M. Achermann en service en pr\u00e9vision de son transfert \u00e0 la Clinique Hildebrand.<\/p>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">\u00c0 faire :<\/h2>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Pr\u00e9voir le transfert \u00e0 la Clinique Hildebrand dans une semaine selon les disponibilit\u00e9s ; <\/li>\n\n\n\n<li>Poursuivre \u00e0 partir du 01.04.2021 avec Prednisone 30 mg\/jour, tapering ult\u00e9rieur \u00e0 discuter avec la pneumologue traitante Dre &#8230; ;<\/li>\n\n\n\n<li>Poursuivre le Bactrim prophylactique jusqu&rsquo;\u00e0 r\u00e9\u00e9valuation pneumologique ;<\/li>\n\n\n\n<li>Poursuivre le traitement neurologique instaur\u00e9 par Keppra, r\u00e9\u00e9valuer avec les coll\u00e8gues de la clinique Hildebrand les modifications du traitement ou d&rsquo;\u00e9ventuels examens compl\u00e9mentaires selon l&rsquo;\u00e9volution des tremblements ; <\/li>\n\n\n\n<li>Poursuivre la physioth\u00e9rapie respiratoire et de mobilisation ;<\/li>\n\n\n\n<li>Conform\u00e9ment \u00e0 la demande de la Dre &#8230;, h\u00e9matologue traitante, pr\u00e9voir un dosage sanguin du BCR\/ABL1 pour le suivi de la LMC connue.<\/li>\n<\/ul>\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Traitement \u00e0 la sortie :<\/h2>\n\n<p>Voir dossier informatis\u00e9 <em>Whale<\/em>.<\/p>\n\n<p>Nous restons \u00e0 votre disposition et vous adressons nos cordiales salutations.<\/p>\n\n<p><strong>Prof. Dr m\u00e9d. &#8230;<\/strong><\/p>\n\n<p><strong>Dr Mes. &#8230;<\/strong><\/p>\n\n<p>Dr m\u00e9d. &#8230;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Note : le rapport a \u00e9t\u00e9 volontairement anonymis\u00e9 par le soussign\u00e9 en supprimant le nom des m\u00e9decins Lugano, 02 avril 2021\/sc LETTRE DE TRANSFERT INTERNE Achermann Mirko, Via Contrada San Marco 31a, Agno &#8211; 05\/04\/1967 Cher confr\u00e8re,Nous vous informons par la pr\u00e9sente au sujet du patient susmentionn\u00e9 qui a \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9 dans notre unit\u00e9 de&hellip;&nbsp;<a href=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/fr\/rapport-medical\/\" rel=\"bookmark\">Read More &raquo;<span class=\"screen-reader-text\">Rapport m\u00e9dical<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":21,"comment_status":"open","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_editorskit_title_hidden":false,"_editorskit_reading_time":0,"_editorskit_is_block_options_detached":false,"_editorskit_block_options_position":"{}","om_disable_all_campaigns":false,"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"neve_meta_sidebar":"","neve_meta_container":"","neve_meta_enable_content_width":"","neve_meta_content_width":0,"neve_meta_title_alignment":"","neve_meta_author_avatar":"","neve_post_elements_order":"","neve_meta_disable_header":"","neve_meta_disable_footer":"","neve_meta_disable_title":"","neve_meta_reading_time":"","_themeisle_gutenberg_block_has_review":false,"footnotes":""},"categories":[450,442],"tags":[],"class_list":["post-9322","page","type-page","status-publish","hentry","category-archives","category-archives2024"],"aioseo_notices":[],"aioseo_head":"\n\t\t<!-- All in One SEO Pro 4.9.7.1 - aioseo.com -->\n\t<meta name=\"description\" content=\"Rapport m\u00e9dical : Soins intensifs pour complications li\u00e9es au COVID-19\" \/>\n\t<meta name=\"robots\" content=\"max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n\t<meta name=\"google-site-verification\" content=\"2kcNb_eND2p_5dJ-aEUjUzdL5U1pyWvu9G-2F4Qyiwk\" \/>\n\t<meta name=\"msvalidate.01\" content=\"8A32EFC1288A3ACC21FB6846BFC9E656\" \/>\n\t<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/diario.m-achermann.com\/fr\/rapport-medical\/\" \/>\n\t<meta name=\"generator\" content=\"All in One SEO Pro (AIOSEO) 4.9.7.1\" \/>\n\t\t<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n\t\t<meta property=\"og:site_name\" content=\"ECMO - Journal d&#039;une vie boulevers\u00e9e - Mon aventure, ou plut\u00f4t ma m\u00e9saventure ? 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