Rapporto medico

Ultima modifica il 5 Febbraio 2024

Nota: il rapporto è stato volutamente anonimizzato dal sottoscritto eliminando il nome dei medici

Lugano, 02 aprile 2021/sc

LETTERA DI TRASFERIMENTO INTERNO

Achermann Mirko, Via Contrada San Marco 31a, Agno – 05/04/1967

Egregio collega,
con la presente la informiamo in merito al sunnominato paziente che è stato degente presso la nostra unità di terapia intensiva dal 31.01.2021 al 25.03.2021.

Diagnosi:

1. ARDS severa su polmonite bilaterale da SARS-CoV-2 variante N501Y (prima diagnosi 07.01.2021):
   • Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECM0) veno-venoso dal 31.01.2021 al 18.02.2021; Cicli di pronosupinazione dal 20.02.2021 al 22.02.2021;
   • TAC torace (Clinica Moncucco, 23.01.2021): infiltrazione diffusa bilaterale in progressione rispetto all’esame del 13.01.2021, non segni per embolie polmonari.
   • TAC torace nativa (08.02.2021): comparsa di consolidazioni parenchimali con alterazioni bronchiectasiche nei lobi inferiori, con sospetto di SOP (severe organizing pneumonia). Nel restante parenchima, si osserva una minore intensità delle alterazioni a vetro smerigliato presenti nei precedenti controlli del 23.01.2021.
     
     
     Lastra fatta il 01.02.2021 alle ore 00:14:56 al mio ricovero alle cure intensive del Cardiocentro Ticino
   • TAC torace nativa (18.02.2021): a livello parenchimale maggiori aree a vetro smerigliato e incremento aree di consolidamento bilaterali nei segmenti posteriori dei lobi superiori ed inferiori. Fenomeni di aspirazione dalla tracheostomia.
     
     
     
     
     
     
   • TAC toraco-addominale (01.03.2021}: miglioramento del quadro polmonare rispetto al precedente controllo dove permangono piccoli infiltrati bilaterali in sede periferica. Diffusa alterata attenuazione del parenchima polmonare come per verosimile malattia delle piccole vie aeree.
   • TAC torace nativa (15.03.2021): quadro invariato rispetto al precedente controllo del (01.03.2021) con persistenza di piccoli infiltrati periferici bilateralmente. Diffusa alterata attenuazione parenchimale come per verosimile malattia delle piccole vie aeree.
   • SARS-Cov-2
   • PCR striscio naso-faringeo (01.02.2021): positivo IgM siero negativo/ IgG siero positivo (10.02.2021) Mutazione N501Y (1.02.2021): positiva
   • PCR su BAL (09.02, 11.02.2021): negativo
   • PCR feci (14.02.2021): negativo
   • Actembra il 16 .01.2021 (Clinica Moncucco)
   • Dexamethasòne 6 mg dal 22.01 al 31.01.2021 (Clinica Moncucco)
   • Solumedrol 80mg dal 31.01.2021 scalato progressivamente sino al 23.02.2021 Immunomodulazione con Spironolattone e Azytromicina dal 09.02.2021 al 19.02.2021
   • Boost di corticoterapia con Solumedrol 1 g/die (24-26.2.2021), 500 mg/die (27.02-1.03.2021)
   • Solumedrol 50 mg/die (dal 2.3.2021)
   • Ecocardiografia transtoracica (10.03.2021): Dimensioni del ventricolo sinistro nella norma. Funzione sistolica globale conservata (FE 55- 60%). Atrio sinistro di normali dimensioni. Valvola aortica tricuspide, normofunzionante. Minima insufficienza mitralica. Normale per dimensioni e cine si la cavità ventricolare destra. V. cava inferiore non dilatata, n orm ocollassa nte. Normali per dimensioni il bulbo aortico (38 mm) e l’aorta ascendente prossimale (35 mm). Assenza di versamento pericardico.
2. Insufficienza respiratoria globale multifattoriale nel contesto di Ad1, polmonite associata ventilatore e miopatia da terapia intensiva:
   • Posa di tracheostomia percutanea il 11.02.2021
   • Revisione tracheostomia in data 12.02 e 13.02.2021 Broncoscopia il 13.02.2021 e il 16.02.2021
   • Supporto ventilatorio invasivo dal 31.01.2021 al 23.03.2021
3. Batteriemia da Klebsiella pneumoniae su polmonite da ventilatore {VAP):
   • Terapia antibiotica: Piperacillina-Tazobactam dal 23.01 al 31.01 (Clinica Moncucco); Meropenem dal 01.02 al 10.02.2021, Ceftriaxone dal 10.02 al 14.02. 2021.
4. Polmonite da ventilatore (VAP) da Enterococcus faecalis (lavaggio broncoalveolare (11.02.2021}:
   • Cefepime dal 15.02 al 20.02.2021.
5. Batteriemia da Enteroccus faedum a partenza indeterminata:
   • Vancomicina dal 15.02 al 22.2.2021; Linezolid dal 23 02 al 04.03.2021.
6. Stato febbrile di origine indeterminata (FUO) DD Severe Organizing Pneumonia, farmacoindotta (antistaminico, neurolettici), riattivazione LMC poco probabile, rebound su riduzione terapia steroide
7. Immunosoppressione acquisita su terapia steroidea altodosata:
   • Terapia con Meropenem profilatt ica dal 20.02 al 02.03, terapia con Co-trimossazolo 3/settimana dal 01.03.2021.
8. Coagulopatia di origine multifattoriale con anemia e pfastrinopenia:
   • Componente emolitica meccanica su ECMO OD coagulopatia da consumo su sanguinamenti, iniziale DIC
   • Nadir trombociti a 70 G/l il 13.02.2020
   • Somministrazione 20 sacche di concentrati eritr ocita ri, 3 sacche di trombociti, 4 sacche di plasma fresco congelato
   • TC encefalo (18.02.2021): non si osservano lesioni emorragiche o alterazioni densitometriche Sanguinamento da tracheotomia necessitante revisione chirurgica (12.02 e 13.02.2021)
9. Severa miopatia da Cure Intense con iniziale componente neuropatica:
   • Favorita da terapia steroidea altodosata
   • Elettroneuromiografia (11.03.2021): degenerazione assonale del nervo peroneale bilateralmente senza ulteriori evidenze di neuropatie
   • Concomitante malnutrizione protide-energetica severa (NRS 7).
10. Delirium ipercinetico da Cure Intense
    
11. Mioclono generalizzato con saccadifflutter oculare OD opsoclono-mioclono:
    • Sospetto mioclono post-Covid
    • Esame obiettivo neurologico (Dr Galati, 23.03.2021): vigile, collaborante, eloquio ipotonico. Motilità oculare con saccadi intrusive. Miclono diffuso prevalentemente d’azione misto positivo e negativo al volto tronco e arti (prevalente l’arto superiore sinistro). Non deficit della muscolatura facciale. Flessione del capo conservata. Solleva bilateralmente le spalle MS-, Abduzione spalle M4- bilateralmente maggiore ipostenia a destra. Diffusamente M3 all’arto di destra; All’arto di sinistra diffusamente M4-, Agli arti inferiori flessione delle cosce e estensione delle gambe bilateralmente M4; Plegia delle flessione dorsale del piede sinistro; M4 la flessione plantare dei piedi bilateralmente. Prova indice naso a sinistra possibile con tremore telecinetico. Non valutabile a destra e non valutabile la calcagno ginocchio per la paresi. ROT: evocabile il tricipitale destro; spenti gli altri riflessi. RPC: flette bilateralmente
    • RMN cerebri con mdc (24.03.2021); reperti nei limiti di norma Miglioramento clinico con terapia con Keppra.
12. Severa disfagia mista favorita da miopatia da Cure Intense:
    • Consulto logopedico (15.03.2021): disfagia completa per solidi e liquidi, colpi di tosse con perdita di secrezioni paratracheali
    • Consulto logopedico (16.03.2021): deglutizione ancora inefficace, presenza di colpi di tosse con scolo di secreto paratracheale
    • Consulto logopedico (18.03.2021): miglioramento della deglutizione, saltuari colpi di tosse alla somministrazione di acqua
    • Consulto logopedico (22.03.2021): alle prove di deglutizione con solidi e liquidi assenza di disfagia. Si imposta una dieta frullata disfagica con liquidi non addensati e medicamenti tritati.
13. Leucemia Mieloide Cronica in fase cronica:
    • Diagnosi 28.09.2020
    • Striscio da sangue periferico (23.09): Spiccata neutrofilia, osservati numerosi precursori mieloidi fino a rari blasti circolanti. Basofilia e eosinofilia
    • Aspirato midollare (28.09.2020): Midollo di cellularità aumentata, caratterizzato da un’iperplasia della serie mieloide, associata eosinofilia e basofilia, senza eccesso di blasti (2.8% della cellularità totale) imrnunofenotipo: Gli elementi CD34+ sono pari allo 0.6% del totali
    • Biopsia osteomidollare (28.09.2020): reperto istologico coerente con neoplasia mieloproliferativa tipo leucemia mieloide cronica; quota di blasti CD34+ inferiore al 5% della cellularità
    • Citogenetica: 46, XY, t(9;22)(q34;q11.2)[23)
    • Biologia molecolare: Trascritto di fusione BCR/ABL1 b3a2 (p210) presente
    • Ecografia addome: Fegato ad ecostruttura omogenea, normale per dimensioni, limiti e margini. Milza di dimensioni aumentate (15,5 cm) score di rischio: Sokal low (O.7), Hasford low (728.54), EUTOS low risk (46).
    • Terapia ematologica in corso: Imatinib 400mg lx/die dal 03.10.2020. Sospeso dal 31.01.2021 al 12.03.2021 su indicazione ematologica. Ripreso in data 12.03.2021
    • Striscio sangue periferico (03.03.2021): anemia con reticolocitosi, osservati isolati dacriociti, neutrofilia con rari precursoi mieloidi fino ad un isolato blasto
    • Striscio sangue periferico (15.03.2021): leucocitosi neutrofila, neutrofili con segni tossici, osservati precursori mieloidi fino ad un isolato blasto circolante. Reperto inquadrabile nella nota LMC e stato reattivo.

Diagnosi secondarie:

1. Asma allergica
   
2. Sindrome dello stretto toracico bilaterale:
   • Sintomatologia neurologica trattata con resezione prima costa destra per via sovraclaveare con neurolisi del plesso brachiale {18.01.2018)
     
3. Sindrome lomboradicolare L5 sinistra:
   • Esiti di infiltrazione periradicolare l5 sinistra (10.02.2020)
   • Esiti di stabilizzazione l5-S1 (Dr. med. Liverani, 2000)
   • Esiti di stabilizzazione l4-l5 per radicolopatia L5-S1 sin, rimozione del materiale di osteosintesì L5- S1, tranne vite in Sl a sinistra (2009)
4. Sigmoidectomfa per diverticolite (2005)
   

Complicanze:

Sanguinamento da tracheostomia percutanea con revisione chirurgica il 12.02. e 13.02.2021.

Fattori di rischio cardiovascolari:

nessuno.

Anamnesi:

Paziente di 53 anni noto per le diagnosi a margine.   
Seguito dal servizio di Oncoematologia per una Leucemia Mieloide Cronica di recente diagnosi.
Il 07.01.2021 viene posta diagnosi tramite tampone nasale di infezione dal SARS-Co v- 2 inizialmente in assenza di sintomi.
Nei giorni successivi vi è la comparsa di una dispnea ingravescente che richiede l’ospedalizzazione dal 12.01.2021 presso la Clinica Moncucco di Lugano.
Il paziente resta degente in Terapia Intensiva dal 12.01. 2021 al 19.01.2021 e beneficia di cicli di ventilazione non invasiva (VNI) e monodose di Tocilizumab il 16.01.2021.
Trasferito inizialmente in Medicina Interna, rientra in Cure Intense per un’insufficienza respiratoria che necessita di int ubazione orotracheale dal 22.01. al 29.01. 2021.
Viene introdotta, contestualmente al peggioramento, la terapia con Dexamethasone dal   22.01.2021 per 10 giorni totali e, nel sospetto di una sovrainfezione polmonare, la terapia con Piperacillina-tazobactam fino al 28.01.2021.
Beneficia di cicli di pronosupinazione e di una ventilazione protettiva .

Visto il decorso apparentemente favorevole il paziente viene estubato in data 29.01.2021.
In data 31.01. i colleghi assistono ad un nuovo peggioramento degli scambi respiratori con necessità di nuova intubazione orotracheale.
Vista la progressiva insufficienza respiratoria globale nonostante ventilazione invasiva, con acidosi respiratoria ed elevate pressioni di ventilazione non responsive alle manovre di pronazione, il paziente viene trasferito presso il nostro Istituto nella stessa giornata, per posizionamento di ECMO veno-venoso.

Procedure:

• Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) veno-venoso (femoro-giugulare destro) dal 31.01. al 18.02.2021;
• Ventilazione meccanica dal 31.01. al 23.03.2021;
• Tracheostomia percutanea il 11.02.2021, Prof. Dr. med. Tiziano Cassina: vedi referto;
• Revisione chirurgica tracheostomia (12.02. e 13.02.2021); 
• Broncoscopia (13.02, 16.02.2021, Pneum ologo OCL): ved i referto; 
• TAC torace (08.02, 18.02, 15.03. 2021 ): vedi referto;
• TAC encefalo (18.02.2021): vedi referto;
• Ecocardiografia transtoradca (10.03.2021): vedi referto; 
• TAC toraco-addominale (01.03.2021): vedi referto; 
• Elettroneuromiografia (11.03.2021) : vedi referto; 
• Terapia antibiotica:
  • Meropenem (01.02.2021-1 0.02. 2021)
  • Ceftriaxone (10.02. 2021-14.02.2021)
  • Cefepime (15.02.2021-20.02.2021)
  • Vancomicina (15.02.2021-22 .02.2021)
  • Linezolid (23.02.2021-04.03.2021)
  • Meropenem (20.02.2021-02.03.2021)
  • Co-trimossazolo profilattico dal 01.03.2021 al.  (3 volte a settimana);
• Emocolture (01.02, 12.02 , 14.02, 19.02, 22.02, 27.02, 01.03, 05.03, 07.03.2021);
• Urinocolture (01.02, 12.02, 01.03, 05.03.2021};
• Lavaggio broncoalveolare (11.02, 22.02);
• Aspirato bronchiale (01.02, 04.02, 21.02, 28.02, 05.03, 08.03.2021);
• Antigene legionella e pneumococco urinari (01.02.2021);
• PCR Legionella su BAL (11.02, 22.02 . 2021);
• Aspergillo-Galattomannano siero (20.02, 05.03.2021);
• Aspergillo-Galattomannano aspirato bronchiale (01.02, 11.02, 22.02 , 05.03. 2021);
• Strongyloides siero (20.02.2021);
• PCR cytomegalovirus (04.02, 11.02, 22.02, 02.03.2021);
• Dosaggio Beta glucano (01.02, 20.02.2021);
• Aspirato bronchiale (22.03.2021);
• Ricerca infezione SARS-Cov-2:
  • Striscio naso-faringeo (01.02.2021)
  • PCR su BAL (09.02, 11.02.2021)
  • PCR feci (14.02.2021)
  • Sierologia (10.02.2021)
• Trasfusione di 18 concentrati eritrocitari, 3 concentrati trombocitari, 4 plasma fresco congelato;
• Consulto logopedico (15.03, 16.03, 18.03, 22.03.2021);
• Risonanza magnetica cerebri (24.03.2021): vedi referto.

Decorso e discussione

Ad. 1-2:

All’arrivo paziente intubato, scambi respiratori inadeguati in acidosi respiratoria e ipossiemia severa.
I tentativi di impostare una ventilazione protettiva risultano inefficaci con delle pressioni di plateau (Pplat) che si mantengono oltre i 30 mmHg senza alcun beneficio sull’ossigenazione.
Dopo discussione collegiale si decide per il posizionamento rapido di Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) veno-venoso femore-giugulare destro in data 31.01.2021.
La procedura chirurgica avviene senza particolarità.
Dal lato infettivo (vedi Ad 3,4,5,6,7), considerando la possibilità di una sovrainfezione batterica polmonare come concausa del nuovo peggioramento respiratorio, ampliamo lo spettro antibiotico impostando Meropenem.
Nel contesto di una “Unresolving ARDS” iniziamo anche la terapia con Metilprednisolone iv 80 mg/die.

Gli scambi respiratori vengono garantiti interamente dall’ECMO nei primi giorni.
Le prime valutazioni della compliance polmonare eseguite sul paziente sedato mostrano dei valori inferiori a 20 ml/cmH20.
Dopo vari tentativi impostiamo una ventilazione Duo-PAP che permette di mantenere delle ottime Pplat (attorno a 20 cm H20, in progressiva riduzione nel decorso) garantendo la possibilità di lasciare il trigger respiratorio del paziente, riducendo progressivamente la sedazione.

Con le strategie impostate il paziente mostra un minimo beneficio sulla meccanica respiratoria con miglioramento della compliance polmonare attorno a 27 ml/cmH20, ma gli scambi gassosi restano tuttavia completamente dipendenti dall’ECMO. In data 08.02 eseguiamo una TAC toracica al fine di escludere delle complicanze polmonari non trattate: L’esame mostra la comparsa di consolidazioni parenchimali con alterazioni bronchiectasiche nei Lobi inferiori, con sospetto di Severe Organizing Pneumonia.
Le alterazioni a vetro smerigliato tipiche del l’infezione dal SARS-Cov-2 risultano in regressione.
Alla Luce dei referti radiologici decidiamo di impostare la terapia di immunomodulazione con Azitromicina e Spironolattore dal 09.02 al 19.02 in aggiunta alla terapia corticoide.

Vista la lunga durata d’intubazione, l’assenza di prospettive a breve termine di andare incontro ad una estubazione e al fine di ridurre lo spazio morto e poter progressivamente sospendere la sedazione del paziente posizioniamo una tracheotomia percutanea il data 11.02.2021.
Nonostante la procedura sia avvenuta senza difficoltà tecniche, assistiamo alla comparsa dopo poche ore di un sanguinamento locale sia esterno che interno (aspirazione di abbondante materiale ematico dalla trachea).
Provvediamo a due revisioni chirurgiche il 12.02 e successivamente il 13.02 senza individuare una chiara fonte di sanguinamento attivo.
Nel decorso il sanguinamento risulta ancora presente e diffuso, probabilmente favorito dall’insorgenza di una concomitante coagulopatia da ECMO (vedi Ad.7). Sottoponiamo il paziente a plurime toilettes bronchiali per aspirare i coaguli dalle vie aeree derivanti dal sanguinamento tracheale.
Il 16.02 si rende necessaria una broncoscopia approfondita eseguita dai colleghi pneumologi dell’Ospedale Civico di Lugano, per un’ostruzione quasi completa delle vie aeree inferiori.
Assistiamo in seguito ad un lento e progressivo miglioramento della compliance polmonare con aumento dei volumi di ventilazione e miglioramento degli scambi respiratori che permettono di svezzare progressivamente il supporto ECMO.
In data 18.02 sottoponiamo il paziente ad una nuova TC torace che mostra un quadro polmonare sostanzialmente sovrapponibile al precedente.
A dispetto della lenta evoluzione radiologica sia l’ossigenazione che la ventilazione sono adeguate e garantite completamente dal paziente con supporto ECMO minimale.
Questo ci permette di rimuovere definitivamente l’ECMO V-V il 18.02 senza complicazioni periprocedurali.
Con la successiva sospensione dell’ECMO assistiamo finalmente alla completa risoluzione della coagulopatia ed il sanguinamento tracheale si autolimita rapidamente e definitivamente senza ulteriori episodi ostruttivi.

Manteniamo il paziente nelle ore successive in ventilazione a pressione controllata intercalata ad intervallo in pressione di supporto.
I volumi di ventilazioni sono adeguati e gli scambi respiratori soddisfacenti.
A distanza di 48 h dalla rimozione dell’ECMO, nonostante l’ossigenazione si mantenga a livelli ottimali, assistiamo ad un disadattamento del paziente dalla ventilazione meccanica con progressiva e severa ipercapnia con conseguente acidosi respiratoria non responsiva alle modificazioni del setting ventilatorio. Decidiamo dunque di eseguire dei cicli di pronazione dal 20.02 al 23.02.2021 con beneficio sia sul wash-out dell’anidride carbonica che sulla meccanica respiratoria, grazie anche ad una migliore clearence delle secrezioni con ulteriore beneficio clinico.
Sospettando una Severe Organizing Pneumonia non sufficientemente migliorata con le terapie precedenti, dopo consulto pneumologico, decidiamo di intraprendere una terapia steroidea alto dosata: somministriamo un boost di 1 gr/die di Metilprednisolone dal 24.02 al 26.02.2021 (3 dosi totali), seguito da 500 mg/die a part:ire dal 27.02.2021 fino al 01.03.2021.
Lo schema successivo dal 02.03 è di 0.75 mg/Kg/die per 30 giorni (50 mg/die fino al 01.04.21), seguiti poi da una ulteriore riduzione a 0.50 mg/Kg/die per altri 30 giorni.

Una nuova TAC toracica dopo il boost di Metilprednisolone eseguita il 01.03.2021 mostra un netto miglioramento del quadro polmonare con segni di sospetta malattia delle piccole vie aeree.

Nonostante le prime mobilizzazioni in poltrona siano state estremamente difficoltose con affaticamento respiratorio e dipendenza completa dal ventilatore, con il passare dei giorni il paziente è divenuto sempre più autonomo e resistente agli sforzi fisici.
L’ultima TAC toracica di decorso del 15.03 mostra un quadro polmonare sostanzialmente stazionario.

Grazie alle terapie intraprese assistiamo ad un miglioramento giornaliero della meccanica e degli scambi respiratori.
Riusciamo progressivamente a ridurre il supporto respiratorio fino a mantenere il paziente in respiro spontaneo.
Il paziente beneficia ancora di cicli di CPAP intervallati alla ventilazione ad alto flusso.
I tentativi di fonazione con cannula dedicata sono ben tollerati e possiamo rimuovere definitivamente la tracheostomia percutanea il 23.03.2021.

Al momento del trasferimento il paziente risulta non più dipendente dall’ossigenoterapia diurna e/o notturna a riposo.
Come da accordi con la Dr.ssa …, pneumologa di riferimento durante la degenza, il paziente verrà seguito presso La Clinica Hildebrand e dovrà proseguire un follow up pneumologico.

Ad. 3-4-5-6-7:

All’ingresso viene ripetuto il tampone nasale che conferma l’infezione da SARS Cov-2, variante N501Y.
Dopo discussione con i colleghi dell’infettivologia, il paziente non risulta candidabile ad ulteriori terapie specialistiche.
Sospettando una sovrainfezione batterica polmonare come causa del nuovo e rapido peggioramento del paziente impostiamo una terapia con Meropenem dal 31.01. L’aspirato bronchiale e le emocolture eseguite all’ingresso mostreranno la crescita di una Klebsiella pneumoniae, sensibile alla terapia in corso, ma resistente alla recente terapia antibiotica con Piperacillina-tazobactam somministrata precedentemente.
L’urinocoltura, gli antigeni urinari per Legionella e Pneumococco, la ricerca dell’Aspergillo-galattomannano sull’aspirato bronchiale e il Beta-glucano eseguiti sempre il 31.01 risulteranno negativi.
Eseguiamo ancora un aspirato bronchiale e la ricerca del CMV su siero il 04.02 che risulteranno negativi.
Il decorso infiammatorio è lentamente favorevole con discesa dei parametri di flogosi: proseguiamo la terapia con Meropenem fino al 10.02 e, secondo antibiogramma, concludiamo il ciclo antibiotico con Ceftriaxone dal 10.02 al 14.02.2021.

A partire dall’11.02 vi è la comparsa di febbre e di un nuovo rialzo dei parametri infiammatori: sospettando un focolaio non sanato ripetiamo emocolture (12.02 e 14.02.2021) ed urinocolture (12.02.2021) ed eseguiamo un lavaggio bronchiolo-alveolare con, oltre alla batteriologia generale, la ricerca specifica di legionella e Apergillo­ Galattomannano (11.02.2021).
Ripetiamo la sierologia per il CMV per escludere una possibile riattivazione che risulterà negativa.

La terapia antibiotica viene ampliata sostituendo il Ceftriaxone con il Cefepime dal 15.02.
Gli esami colturali mostreranno la crescita di un Enterococcus fecalis sul BAL (11.02.2021), sensibile alla terapia in corso, e di un Enterococcus faecium nelle emocolture (12.02.2021) che richiede l’introduzione della Vancomicina secondo antibiogramma.
Il resto dei colturali eseguiti tra l’l 1.02 e il 14.02.2021 saranno negativi.

La polmonite da ventilatore da Enterococcus fecalis viene tratta con il Cefepime fino al 20.02.2021.
Per quanto riguarda invece la batteriemia da Enterococcus faecium riteniamo come possibile focolaio di partenza il polmone, anche alla luce delle immagini TC del 18.02 che evidenziano delle aree di consolidamento polmonare bilaterale.
La terapia con Vancomicina viene sospesa il 22.02 a favore di Linezolid, antibiotico per una migliore penetrazione nel tessuto polmonare.
Proseguiamo con la terapia impostata fino al 04.03.2021

Nonostante le terapie mirate il paziente permane sempre subfebbrile con una sindrome infiammatoria stabile.
Dopo la comparsa di chiare puntate febbrili a partire dal 19.02.2021, considerando l’estrema fragilità immunitaria del paziente, ripetiamo nuovamente un ampio pannello di esami colturali: emocolture seriate (19.02, 22.02, 27.02.2021), aspirato bronchiale (21.02.2021) e BAL (22.02, 28.02.2021) con ricerca di Legionella e Aspergillo­ Galattomananno, sierologie per CMV e Strongyloides e dosaggio del Beta-glucano.
Lasciamo una profilassi antibiotica con Meropenem dal 20.02.2021.
Tutti gli esami eseguiti saranno negativi.

Nel decorso vi è una lenta discesa dei parametri di flogosi, senza mai una netta normalizzazione.
La terapia con Meropenem viene interrotta il 02.03.2021.
Considerando la terapia steroidea altodosata in corso ormai da quasi due mesi e determinante uno stato effettivo d’immunosoppressione, dopo consulto infettivologico, decidiamo di lasciare una profilassi con Co-trimossazolo tri-settimanale a partire dal 01.03.2021.

Dopo alcuni giorni senza puntate febbrili, a partire dal 01.03.2021 il paziente torna ad essere subfebbrile.
I parametri di flogosi, mai scesi completamente, risultano stazionari.
Per precauzione ripetiamo nuovamente gli esami colturali: emocolture seriate (01.03, 05.03, 07.03.2021), urinocolture (01.03, 05.03.2021), aspirato bronchiale (05.03, 08.03.2021), ricerca su siero e sull’aspirato bronchiale dell’Aspergillo-Galattomannano (05.03.2021) e ricerca CMV.
Tenendo conto degli scambi respiratori sempre adeguata e l’assenza di modifiche emodinamiche che potessero indurci a pensare ad uno stato settico imminente, decidiamo di non iniziare una nuova terapia antibiotica.
Tutti gli esami colturali eseguiti risulteranno negativi.

Come causa dello stato febbrile e flogistico, vista L’assenza di una chiara causa infettiva, risulta possibile una SOP, un’origine farmacologica sulla terapia antistaminica e neurolettica in corso (vedi Ad. 9-10), un rebound infiammatorio sulla riduzione della terapia steroidea o una riattivazione della nota LMC (vedi 13). Con il passare dei giorni, e la concomitante riduzione della terapia sedativa, vi è la scomparsa spontanea e graduale della febbre con lenta e completa normalizzazione degli indici di flogosi.

Segnaliamo la possibilità di de-isolare il paziente a partire dal 15.02.2021 considerando la PCR per SARS-Cov-2 negativa sullo striscio nasale del 09.02.2021, sul BAL del 11.02 e sulle feci del 10.02.2021 e la presenza di una copertura anticorpale adeguata (IgG negative e IgM positive il 10.02.2021).

L’ultimo aspirato bronchiale dl 22.03 eseguito in un paziente apiretico senza indici di flogosi non mostrerà crescite batteriche.

Ad. 8:

Con l’inizio dell’ECMO vi è da subito una componente emolitica meccanica caratterizzata da anemia e pistrinopenia che richiede un supporto trasfusionale mirato. L’anticoagulazione viene mantenuta con Liquemina con un APTT attorno a 50 sec.

Con il passare dei giorni assistiamo alla comparsa di una coagulopatia con sanguinamenti diffusi dalla tracheotomia, dalle mucose orale e nasale, la comparsa di ematomi spontanei, di petecchie sulle mani e di urine marsalate.
Considerando un D-dimero estremamente elevato (valore massimo il 12.02.2021 con 46,32 mg/l), seppur in assenza di un chiaro consumo del fibrinogeno, non possiamo escludere una coagulopatia intravascolare disseminata.
In diagnosi differenziale risultano possibili una coagulopatia da consumo sui sanguinamenti persistenti o una coagulopatia ECMO indotta.
Lo striscio di sangue periferico esclude una microangiopatia trombotica.
Nonostante non vi fossero chiari deficit focali, in concomitanza della TC toracica del 18.02.2021 eseguiamo una TC cerebrale che esclude sanguinamenti intracranici.

Con La sospensione del supporto ECMO l’arresto dei sanguinamenti avviene spontaneamente nel giro di poche ore.
Nel decorso non assistiamo a recidive emorragiche e proseguiamo l’anticoagulazione con Liquemina in range terapeutico.
Vista la successiva discesa netta dei D-dimeri e della sindrome infiammatoria proseguiamo con una sola profilassi a partire dal 17.03.2021.
Emoglobina e piastrine rimarranno stabili con un valore in dimissione rispettivamente di 92 g/dl e 153 G/l.

Ad. 9-10-11:

All’ingresso in Cure Intense si rende necessaria una sedazione multimodale per garantire un adeguato adattamento al respiratore.
Le valutazioni neurologiche giornaliere permettono di escludere la comparsa di deficit focali e garantire un buon comfort del paziente.

Una volta superata la fase acuta e rimosso il supporto ECMO riduciamo progressivamente la sedazione.
Si rende evidente da subito un delirium ipercinetico con agitazione, ansia, disadattamenti respiratorio e severa insonnia notturna e diurna.
Titoliamo progressivamente la terapia neurolettica e sedativa multimodale (benzodiazepine, neurolettici, antistaminico), durante i primi giorni il paziente benefica di una sedazione dapprima con Propofol e poi con Dexdor notturno.
Con le strategie intraprese vi è un lento e progressivo miglioramento clinico: il paziente riprende dei cicli giorno-notte regolari, risulta ben collaborante e propositivo. La terapia impostata viene progressivamente ridotta e adattata alle esigenze del paziente.

Una severa miopatia da Cure Intense insorge rapidamente a causa dell’allettamento forzato per l’ECMO, delle numerose complicanze infettive e della terapia steroidea altodosata catabolica.
Alla sospensione dell’ECMO il paziente appare cachettico con una severa atrofia muscolare condizionante uno stato di tetraplegia.
Grazie alla fisioterapia rapidamente intrapresa il tono muscolare viene in parte recuperato: risulta possibile una mobilizzazione autonoma della muscolatura prossimale e un discreto controllo del tronco, la motricità periferica e fine non sono state ancora recuperate.
Risulta possibile il passaggio in poltrona con aiuti.
Anche la muscolatura respiratoria riprende progressivamente più forza tanto che risulta possibile rimuovere la tracheostomia in data 24.03.2021.
Proseguiamo con la fisioterapia respiratoria con beneficio.

Un’elettroneuromiografia eseguita il 11.03.2021 a scopo prognostico evidenzia unicamente una iniziale componente neuropatica periferico-distale a livello dei nervi peroneali bilateralmente, il resto del quadro resta compatibile con una miopatia secondaria allo stato critico e alla terapia cortisonica prolungata.

Con la ripresa di una mobilizzazione autonoma si rende evidente un mioclono/opistotono diffuso, soprattutto a carico del muscoli facciali, della lingua e degli arti superiori.
Dopo consulto neurologico impostiamo la terapia con Keppra e eseguiamo una RMN cerebri che esclude una forma post anossica o ischemica.
Risulta possibile una forma post infettiva, visto lo stato di immunosoppressione attuale e il miglioramento con la terapia iniziata preferiamo astenerci dall’esecuzione di una rachicentesi per l’esclusione delle forme paraneoplastiche o autoimmunitarie.
I tremori migliorano progressivamente con la terapia impostata, persiste una componente intenzionale.
Lasciamo ai colleghi della Hildebrand valutare l’ottimizzazione della terapia ed eventuali ulteriori accertamenti.

Ad. 12:

Il paziente beneficia dall’ingresso di una nutrizione enterale a target calorico tramite sondino naso gastrico (SNG).
Un’ipofosfatemia presente nei primi giorni di rialimentazione è stata rapidamente corretta.
L’addome è sempre risultato calmo con un alvo aperto a feci formate.

Vista l’evidente malnutrizione multifattoriale e la severa miopatia da Cure Intense, consci dell’alto rischio di disfagia, sottoponiamo il paziente il 15.03.2021 ad un consulto logopedico che conferma il sospetto clinico.
Grazie alla prosecuzione della fisioterapia e l’esecuzione di esercizi logopedici mirati la disfagia migliora progressivamente e possiamo riprendere una dieta frullata. Dopo la rimozione della tracheotomia persiste una buona deglutizione senza segni di disfagia che permette la rimozione del SNG e la ripresa di una dieta normale.

Ad. 13:

Il paziente è noto per una Leucemia Mieloide Cronica in terapia con Imatinib.
All’ingresso, considerando il rischio di tossicità polmonare della terapia, in accordo con l’ematologo curante, decidiamo di sospendere il chemioterapico.
La ripresa di una sindrome infiammatoria e di picchi febbrili dal 01.03.2021 in assenza di un chiaro focolaio infettivo pone il sospetto clinico di una riattivazione di malattia.
Su consiglio ematologico eseguiamo uno striscio di sangue periferico che esclude la presenza di blasti circolanti.
Considerando la buona stabilità clinica e il decorso progressivamente favorevole decidiamo di riprendere la terapia con Imatinib a partire dal 12.03.2021 in accordo con l’ematologo curante.

In data 25.03.2021 trasferiamo il sig. Achermann in Reparto in previsione del trasferimento presso la Clinica Hildebrand.

Procedere:

• Prevedere trasferimento in Clinica Hildebrand tra una settimana secondo disponibilità; 
• Proseguire dal 01.04.2021 con Prednisone 30 mg/die, successivo tapering da discutere con la pneumologa curante Dr.ssa …;
• Proseguire con Bactrim profilattico fino a rivalutazione pneumologica;
• Proseguire con la terapia neurologica impostata di Keppra, rivalutare con i colleghi della Hildebrand modifiche della terapia o eventuali ulteriori accertamenti secondo l’evoluzione dei tremori; 
• Proseguire con la fisioterapia respiratoria e di mobilizzazione;
• Come da richiesta della Dr.ssa …, ematologa curante, prevedere dosaggio su sangue del BCR/ABL1 per il monitoraggio della nota LMC.

Terapia alla dimissfone:

Vedi cartella informatizzata Whale.

Restiamo a disposizione ed inviamo cordiali saluti.

Prof. Dr. med. …

Dr. Mes. …

Dr. med. …